郭健童 梁健升 歐國昌 姚 干 吳志強(qiáng) 張慶峰 楊慶堂

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院日間手術(shù)中心，佛山市 528000)

日間手術(shù)是近年來開展的一種新治療模式，是指在一天之內(nèi)完成住院、手術(shù)、出院的流程。其起源于英國，1909年英國醫(yī)生做了第一例日間手術(shù)，其后歐美國家日間手術(shù)亦很快得以發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐美發(fā)達(dá)國家約有60%的手術(shù)是在日間手術(shù)中心完成的［1］。其優(yōu)點(diǎn)是能縮短患者住院時(shí)間，減少費(fèi)用，充分利用醫(yī)療資源。對(duì)患者而言能縮短患者手術(shù)等待時(shí)間，減少住院天數(shù)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。在我國，這一治療模式尚未廣泛開展。我院自2013年成立日間手術(shù)中心，在2013年9月至2014年8月我院在日間手術(shù)模式下利用腹腔鏡治療小兒腹股溝疝100例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將200例腹股溝疝患兒隨機(jī)分成2組進(jìn)行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。A組100例采用日間手術(shù)模式，年齡為8個(gè)月至18歲，平均3．6歲，男78例，女22例，其中右側(cè)69例，左側(cè)21例，雙側(cè)10例。B組100例采用常規(guī)入院模式，年齡為3個(gè)月至18歲，平均4．1歲，男69例，女31例。其中右側(cè)54例，左側(cè)28例，雙側(cè)18例。A、B組均行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

1．2 日間手術(shù)組納入條件 ①無并存疾病的ASAⅠ或Ⅱ級(jí)患兒;②無凝血障礙;③無精神疾病;④離院后家長可以照看并且出現(xiàn)并發(fā)癥后能及時(shí)送回醫(yī)院，家長同意日間手術(shù)。

1．3 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)準(zhǔn)備行日間疝手術(shù)的患兒進(jìn)行登記、預(yù)約手術(shù)時(shí)間;術(shù)前1周內(nèi)完成血常規(guī)、凝血功能、血型、肝、腎功能、免疫常規(guī)、胸片檢查。預(yù)約手術(shù):據(jù)主刀醫(yī)生的手術(shù)日程預(yù)約手術(shù)。手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備:于手術(shù)當(dāng)日早上7:00～8:00日間手術(shù)病房辦理住院手續(xù)，8:30之前病房完成靜脈通道的建立，送手術(shù)室，術(shù)前6 h禁食［3］。常規(guī)入院模式組按照常規(guī)住院檢查、手術(shù)、術(shù)后觀察恢復(fù)、出院的流程。第1天辦住院檢查;結(jié)果出來后安排手術(shù)。

1．4 手術(shù)方式 兩組患兒均采用腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)式，均由同一醫(yī)生完成。氣管插管全麻，患兒取平臥頭低臀高位，臍部做0．4 cm小切口，插入針緩慢充氣，建立人工氣腹，根據(jù)年齡設(shè)置氣腹壓力為8～12 mmHg，置入微型腹腔鏡左臍旁處做0．3 cm小切口，置入操作鉗。在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處皮膚做0．1 cm小切口，從此處刺入帶線雪橇針，在腔鏡監(jiān)視下，使針從內(nèi)環(huán)口中點(diǎn)上方腹膜外潛行，向內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)由上向下穿行，到達(dá)內(nèi)環(huán)下方中點(diǎn)處，刺破腹膜進(jìn)入腹腔用操作鉗拉住縫線帶進(jìn)腹腔，雪撬針退出腹腔，再由此切口刺入鉤針，縫合另外的內(nèi)環(huán)口外半圈腹膜，至內(nèi)環(huán)下方中點(diǎn)原腹膜刺破處穿出進(jìn)入腹腔，鉤住腹腔縫線帶出腹腔至體外此時(shí)內(nèi)環(huán)口形成一近似完整的環(huán)形縫合，擠壓疝囊殘余氣體，將線拉緊打結(jié)，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口單純內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎1周線頭埋入針眼切口皮下結(jié)束手術(shù)［4］。

1．5 術(shù)后處理 術(shù)后恢復(fù):術(shù)后患者由麻醉醫(yī)生、中央運(yùn)輸工人送回病房觀察治療。日間手術(shù)組:根據(jù)日間手術(shù)患者安全出院標(biāo)準(zhǔn)，在24 h內(nèi)即安排患者出院。術(shù)后支持指導(dǎo):告知患者回家后相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的觀察及注意事項(xiàng)、并留咨詢電話及病房專人負(fù)責(zé)電話，如果出現(xiàn)異常情況及時(shí)聯(lián)系，及時(shí)送回醫(yī)院就診。派1名?？谱o(hù)士分別在術(shù)后第1天、第2天、第3天、第7天電話隨訪，詢問患兒情況，若發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理或及時(shí)回院治療。常規(guī)組術(shù)后觀察1～2 d后出院。

1．6 離院標(biāo)準(zhǔn) 參考 Aldrete與 Marshall Chung評(píng)分法，我科主要依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn):(1)生命體征平穩(wěn)超過1 h;(2)患兒必須對(duì)人、物、時(shí)間有良好的定向能力;可以飲水;可排便、排尿;可在他人的幫助下行走;(3)患者必需沒有以下情況:①較頻繁的惡心、嘔吐;②較劇烈的疼痛;③出血;④患者必須同時(shí)經(jīng)由為其實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師和為其實(shí)施手術(shù)的外科醫(yī)師或由他們指定的代理人的同意、并攜帶有關(guān)術(shù)后護(hù)理和聯(lián)系方法的書面指導(dǎo)方可離院;⑤患兒必須由其監(jiān)護(hù)人陪同離院并由專人在家護(hù)理。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)時(shí)間及復(fù)發(fā)情況 所有病例均隨訪1～2年。A組手術(shù)時(shí)間為12～18 min，平均為15 min，B組手術(shù)時(shí)間為12～19 min，平均時(shí)間為16 min。兩組各有1例復(fù)發(fā)。術(shù)后6個(gè)月，A組復(fù)發(fā)1例;術(shù)后1年，B組復(fù)發(fā)1例。2例復(fù)發(fā)均為巨大疝，已再次行手術(shù)修補(bǔ)。A組與B組手術(shù)平均時(shí)間及復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．2 并發(fā)癥 A組術(shù)后傷口出血2例、陰囊血腫1例，均保守治療后治愈;B組Trocar臍孔疝1例需再次手術(shù)，線結(jié)反應(yīng)2例。

2．3 人均住院費(fèi)用 A組為 5 856．1元;B組為6 112．3元。兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

2．4 平均住院時(shí)間 A組平均住院時(shí)間為12 h。在恢復(fù)室留觀時(shí)間平均2～3 h。6例離院后12 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，占本組患者的6%，經(jīng)嚴(yán)密觀察4 h后嘔吐停止。3例離院后 24 h內(nèi)體溫升高(38～39℃)，均為1～2歲患兒，占本組患者的4%。經(jīng)兒科醫(yī)師診治考慮上呼吸道感染，予物理降溫及藥物抗感染治療后1～2 d體溫逐漸恢復(fù)正常。B組平均住院時(shí)間為3．3 d，住院期間24 h內(nèi)發(fā)生嘔吐為8例，觀察后自行緩解。有2例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)兒科醫(yī)師會(huì)診考慮為上呼吸道感染，予抗感染及藥物降溫治療，延長住院時(shí)間至4～6 d方能出院。2組所有患兒均無窒息;無醫(yī)源性隱睪及睪丸萎縮等后期并發(fā)癥。

3 討論

3．1 開展日間手術(shù)的條件 日間手術(shù)的開展需要有專門的科室、專業(yè)的團(tuán)隊(duì)、合理的流程。由于日間手術(shù)住院時(shí)間短，以擇期非常規(guī)的住院方式手術(shù)，在1個(gè)工作日內(nèi)完成入院、手術(shù)、留觀、出院，亦被稱為“快速康復(fù)中心”，所以選擇日間手術(shù)的病種必須手術(shù)簡單而成熟、創(chuàng)傷小。本術(shù)式雖然需要?dú)夤懿骞苋?，但是手術(shù)時(shí)間非常短、創(chuàng)傷小、疼痛少，能完成24 h內(nèi)出入院。我院目前單獨(dú)設(shè)立日間手術(shù)中心，設(shè)立日間手術(shù)門診及病房，床位20張。日間手術(shù)中心醫(yī)療團(tuán)隊(duì)由經(jīng)驗(yàn)豐富的專科護(hù)士及專門開展日間手術(shù)的醫(yī)師組成，開展日間手術(shù)醫(yī)師資格必須是副主任醫(yī)師以上職稱的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師。由于手術(shù)時(shí)間短，小兒對(duì)麻醉要求極高，需要熟練的小兒?？坡樽磲t(yī)師和護(hù)士配合。制定合理的流程，采取一站式的患者服務(wù)接待;檢查、預(yù)約手術(shù)并登記在門診完成;術(shù)前1天有?？谱o(hù)士電話通知其家長術(shù)前注意事項(xiàng)。術(shù)后經(jīng)過密切醫(yī)學(xué)觀察，出院時(shí)由主管醫(yī)師按照出院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)方能允許出院。術(shù)后由專職隨訪護(hù)士每日電話隨訪術(shù)后情況，若發(fā)現(xiàn)有異常情況隨時(shí)囑患兒返院。日間手術(shù)在統(tǒng)計(jì)分析、費(fèi)用結(jié)算、質(zhì)量控制等方面參照住院管理。同時(shí)需取得社保同意，制定病種納入日間手術(shù)范圍及社保范圍。

3．2 日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 通過對(duì)日間手術(shù)與常規(guī)住院手術(shù)進(jìn)行前瞻性研究比較，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥均無明顯差異;A組中的并發(fā)癥均采取保守治療后治愈。術(shù)后并發(fā)癥多為嘔吐、傷口出血等。據(jù)資料顯示，經(jīng)選擇的病例日間手術(shù)死亡率約為1/66 500，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1/1 455，感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院患者［5］。在住院時(shí)間，日間手術(shù)組平均住院時(shí)間為12 h，均較常規(guī)住院組明顯縮短。住院費(fèi)用日間手術(shù)組較常規(guī)住院組有明顯地減少。綜上，日間手術(shù)比常規(guī)住院手術(shù)更優(yōu)越在于:①縮短患兒住院時(shí)間。出院后由父母家庭護(hù)理，減少了患兒對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的恐懼、對(duì)醫(yī)院陌生環(huán)境的不適應(yīng)，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。②患兒快速康復(fù)，可減少家長陪護(hù)和請(qǐng)假時(shí)間。從社會(huì)勞動(dòng)力來說減少了勞動(dòng)力的損失，給社會(huì)帶來經(jīng)濟(jì)效益。③日間手術(shù)作為一個(gè)新醫(yī)療服務(wù)模式，有一套完善的管理方法［6］。以其自身的特點(diǎn)及優(yōu)勢，已經(jīng)被眾多的醫(yī)生和患者接受。研究證明［7］，日間手術(shù)可以最大限度地減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短患者等待入院及手術(shù)時(shí)間，提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率，極大限度地利用好醫(yī)療資源，減少浪費(fèi)。

總之，選擇合適的病例，熟練地行腹腔鏡小兒腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)操作，同時(shí)配合良好的麻醉和專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行離院標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范術(shù)后管理，開展小兒腹股溝疝日間手術(shù)是安全、高效、便捷、經(jīng)濟(jì)、有效的。

［1］ Roberts L．Day surgery-National and international:From the past to the future［J］．Ambul Surg，2006，12(3):143 －145．

［2］ 陸志聰．日間手術(shù)在香港的發(fā)展［J］．中國醫(yī)院管理，1997，17(7):31．

［3］ 楊玉華．縮短嬰幼兒麻醉前禁飲時(shí)間的體會(huì)［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18(4):210．

［4］ 姚 干，楊慶堂，張慶峰，等．微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝6 100例報(bào)告［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16(1):18－20．

［5］ 郝美玲．日間手術(shù)的發(fā)展和麻醉［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(6):1006 －1007．

［6］ 亞明宏，李凝峰．日間手術(shù)模式下經(jīng)外環(huán)橫切口治療小兒腹股溝斜疝［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(1):187－188．

［7］ 安 燚，王振軍．日間手術(shù)的概念和基本問題［J］．中國實(shí)用外科雜志，2007，27(1):38 －40．