孫 興 綜述 馮關(guān)榮 審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院肝膽腺體外科，南寧市 530022)

膽囊結(jié)石是臨床上常見的一種疾病，發(fā)病人群向低齡化發(fā)展，對(duì)人們的健康造成嚴(yán)重威脅。膽囊結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法是膽囊切除術(shù)，但術(shù)后患者常出現(xiàn)腹脹腹瀉、消化不良、膽汁返流性胃炎等并發(fā)癥，并出現(xiàn)膽總管結(jié)石患病率增高等情況，嚴(yán)重時(shí)還可能誘發(fā)結(jié)腸癌等，預(yù)后較差。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膽囊結(jié)石的治療，采用腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，在保留膽囊原有的功能上開展手術(shù)，對(duì)患者的康復(fù)具有積極的作用。

1 膽囊結(jié)石病灶的成因

近年來，因膽囊結(jié)石到醫(yī)院就診的患者不斷增多。膽囊結(jié)石的成因復(fù)雜，主要是膽汁中膽固醇和(或)膽色素超飽和、成核因子、膽囊動(dòng)力障礙三方面綜合作用所致。老齡化、高脂高膽固醇飲食、高脂血癥、高血糖等可引起膽汁中膽汁酸鹽減少，膽固醇濃度增加，導(dǎo)致膽囊膽固醇結(jié)石形成;肝硬化、持續(xù)高膽紅素血癥、溶血紅細(xì)胞破壞、膽道感染可促發(fā)膽色素結(jié)石;細(xì)菌代謝產(chǎn)物、感染激發(fā)的微泡聚集融合、炎癥時(shí)膽汁中糖蛋白和自由基均是結(jié)石形成過程中的成核因子，使膽紅素鈣聚合;反復(fù)膽道感染可以破壞膽囊功能，影響膽囊收縮，膽囊壁羅－阿氏竇形成、擴(kuò)張，均可使膽汁淤滯進(jìn)而形成結(jié)石。膽囊結(jié)石發(fā)病初期，膽囊組織受到的損傷程度比較小，未存在顯著的功能異?，F(xiàn)象，但若未進(jìn)行治療，結(jié)石體積增大、數(shù)量增加，隨著在膽囊內(nèi)部的時(shí)間增加，則會(huì)嚴(yán)重影響到膽囊的功能。膽囊結(jié)石繼而誘發(fā)膽囊萎縮、急性膽囊炎甚至是膽囊癌。膽囊結(jié)石初期臨床癥狀不顯著，隨著病情的惡化，臨床表現(xiàn)越來越明顯，及時(shí)的治療是提高臨床療效的關(guān)鍵。

2 腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)

腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)，首先進(jìn)行的是穿刺建立氣腹，常規(guī)于臍部用氣腹針建立氣腹后置入10 mm trocar，將腹腔鏡置入腹腔，認(rèn)真查探膽囊的情況，例如膽囊的外形特點(diǎn)、具體位置，尤其是查看其是否存在粘連現(xiàn)象，確定能否行保膽手術(shù)。在保證膽囊無異?，F(xiàn)象的情況下，在腹腔鏡監(jiān)視下于膽囊底體表投影處作一個(gè)小切口，從切口部位用無損傷抓鉗夾住膽囊底，將膽囊底提至腹壁，腹腔鏡直視下解除氣腹。用無菌紗布保護(hù)切口后切開膽囊底部，然后置入膽道鏡，抽出膽汁，并將生理鹽水灌入其中清洗［1］。觀察結(jié)石情況及囊壁有無病變，膽道鏡直視下徹底將結(jié)石取出，并檢查是否有殘留，保證無任何殘留之后，進(jìn)行縫合。手術(shù)操作比較簡單，但是還需要注意一些事項(xiàng)，才可保證手術(shù)效果。為了避免碎石的漏出，網(wǎng)籃取石是鏡下取石的唯一方法，鉗子、刮匙等方法取石會(huì)使其掉落到別處［2］。如結(jié)石過大，應(yīng)將結(jié)石擊碎后取出，或于腹腔內(nèi)原位切開膽囊底排出結(jié)石，將結(jié)石置塑料標(biāo)本袋內(nèi)取出。取石結(jié)束后，進(jìn)行檢查工作，如有膽泥、碎石殘留時(shí)，需把殘留的膽泥等清除干凈。做膽道鏡檢查的主要目的是確保膽囊管無結(jié)石殘留并明確膽汁經(jīng)過膽囊管開口進(jìn)入膽囊。

開展腹腔鏡手術(shù)的患者，必須能耐受全麻、二氧化碳與氣腹。隨著腹腔鏡手術(shù)方式不斷地發(fā)展與改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)的類型比較多，單孔免氣腹腹腔鏡手術(shù)不需要建立氣腹［3］，這為不能耐受氣腹的患者進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)成為可能。而開放腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，是手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以在清晰的視野下開展手術(shù)，直觀地掌握到患者的病情變化情況。在屏視的環(huán)境下開展手術(shù)，若患者的病情比較復(fù)雜，可根據(jù)具體情況，適當(dāng)?shù)匮娱L手術(shù)切口。由于開放腹腔鏡手術(shù)，只做一個(gè)切口，為此，準(zhǔn)確的切口部位至關(guān)重要，一般情況下，在選擇手術(shù)切口時(shí)，切口部位為患者右鎖骨中線、肋緣下與之相交的位置1 cm的部位作為切口點(diǎn)，切口定位在此，可確保切口的位置正好與膽囊底部需要切開的部位相對(duì)應(yīng)［4］。此時(shí)，切口如存在一定的偏差，也可以通過牽拉的方式使膽囊底部矯正在切口的區(qū)域之內(nèi)。在腹膜上部可預(yù)留牽引線，有利于將膽囊底部暴露出來，尤其是對(duì)于膽囊和體表較深或者腹壁比較肥厚的患者，預(yù)留牽引線尤為重要。若是對(duì)于膽囊異位的患者，手術(shù)時(shí)需要采用載鏡顯露器輔助，否則膽囊尋找具有一定的難度，使用載鏡顯露器可以經(jīng)過膽囊的底部氣口，直達(dá)囊腔當(dāng)中進(jìn)行觀察，當(dāng)?shù)竭_(dá)膽囊管、膽囊壺腹兩者相互相交的部位，可清楚地看到整個(gè)囊腔的情況，這樣可將結(jié)石取出。

3 腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的優(yōu)勢

采用腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療，可有效保留膽囊的功能，保留膽囊功能也是手術(shù)的重點(diǎn)。膽囊是人體中必不可少的重要部分，首先膽囊不僅有免疫和參與消化的功能，還具有濃縮與儲(chǔ)存膽汁的能力［5］。膽囊中存儲(chǔ)著濃縮近30倍的膽汁，在人進(jìn)食高脂食物時(shí)，濃縮的膽汁促進(jìn)高脂類食物的消化吸收。當(dāng)膽囊切除患者進(jìn)食高脂類食物時(shí)，因膽汁排泌相對(duì)不足導(dǎo)致食物中的脂肪不能充分乳化吸收，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)明顯的小腹脹痛、腹瀉等消化不良癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大部分膽囊切除的患者，術(shù)后胃、食管的擴(kuò)張力比術(shù)前明顯下降［6］。其次，行膽囊切除手術(shù)會(huì)增加肝管、膽道、胃腸及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而微創(chuàng)保膽取石手術(shù)主要在膽囊底切口及膽囊內(nèi)取石操作，極大降低了上述膽囊切除手術(shù)相關(guān)副損傷風(fēng)險(xiǎn)。再者，膽囊切除后常繼發(fā)膽總管結(jié)石，據(jù)報(bào)道，膽總管疾病中以往有過膽囊結(jié)石并行膽囊切除的患者，其膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純膽囊結(jié)石保膽取石手術(shù)患者［3］。

腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，其存在很大的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在無法耐受氣腹患者中也適用，例如，存在心肺功能障礙的膽囊結(jié)石患者、合并腹外疝的患者，［7］。②在手術(shù)過程中，醫(yī)務(wù)人員可以在一個(gè)視野清晰的環(huán)境下手術(shù)，可查看到膽囊的具體情況，以及膽囊的組織情況等，方便手術(shù)操作，在直視下進(jìn)行保膽取石術(shù)，醫(yī)生更方便辨認(rèn)出膽囊管，查看到膽囊管當(dāng)中是否存在小結(jié)石，更重要的是，向膽囊管的方位進(jìn)行擠壓膽囊管中結(jié)石的安全性較高［8］。③手術(shù)過程中，若發(fā)現(xiàn)膽囊周圍存在粘連現(xiàn)象，或者是位置比較深等，都可直接延長切口［9］。④醫(yī)生在屏視下可非常直觀地看到膽囊四周的組織情況，查看腹腔當(dāng)中是否存在結(jié)石，可及時(shí)做處理，避免進(jìn)行氣腹的再次建立［10］。

4 展望

腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)由于手術(shù)操作簡單，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，得到了人們的廣泛認(rèn)可。腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)中，保膽是手術(shù)的重點(diǎn)［11］。保膽并不是一個(gè)陌生的概念，在膽囊結(jié)石的治療中，采用膽囊造瘺保膽術(shù)治療，就是一種保留膽囊功能的手術(shù)。但是，由于該手術(shù)方式未能將結(jié)石全部取出，而且術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，為此，已經(jīng)被停止使用［12］。后來，臨床采用了其他的保留膽囊治療方法，例如經(jīng)皮膽囊鏡碎石、接觸溶石以及體外震波碎石等各種一系列的治療方法，均可將結(jié)石排盡，并且保留了膽囊功能。但是，存在復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，為此也得不到人們的認(rèn)可［13］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)得到了廣泛的使用，將其運(yùn)用到膽囊結(jié)石的治療中，在保膽的基礎(chǔ)上，開展腹腔鏡微創(chuàng)取石治療。我國使用開腹膽道鏡取石比較多，而腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)同樣是在腹腔鏡的指導(dǎo)下，在患者的右邊肋緣下部位，開一個(gè)小切口，進(jìn)行入腹治療，是一種對(duì)患者傷害較小的手術(shù)方式，但是，該術(shù)式對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求比較高，我國在腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的研究上，還處于初級(jí)階段，缺乏經(jīng)驗(yàn)，為此，存在的一些問題還需要深入去研究。腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的使用，為了提高手術(shù)功能率與降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，在手術(shù)中不得不注意一些問題，為此，我國各大醫(yī)院要重視腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的技術(shù)培訓(xùn)工作，醫(yī)院相關(guān)部門對(duì)負(fù)責(zé)腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，由于我國的腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的技術(shù)與發(fā)達(dá)國家相比較落后，在腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的培訓(xùn)上，可以考慮安排醫(yī)務(wù)人員到國外學(xué)習(xí)的方式，來提高醫(yī)院整體的操作水平，力爭將腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)做到更好。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，患者對(duì)保留膽囊的意愿愈加強(qiáng)烈，對(duì)有良好功能的膽囊采用腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)有望成為膽囊切除術(shù)的替代療法。

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