100041，武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院外三科

保留脾臟胰體尾切除術(shù)8例

李仕全,胡金剛,鞏利琦

100041，武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院外三科

【關(guān)鍵詞】胰腺腫瘤；脾臟；胰腺體尾切除術(shù)

【中國圖書分類號】R735.9

胰體尾與脾臟作為一個(gè)解剖單位[1]，胰體尾發(fā)生腫瘤手術(shù)時(shí)往往將脾臟一并切除。由于脾臟對維持人體正常細(xì)胞水平、免疫功能等有重要作用。近年來胰體尾切除術(shù)中保留脾臟逐漸被臨床廣泛關(guān)注[1]。我院2006-08至2012-06實(shí)施的保留脾臟的胰腺體尾腫瘤切除術(shù)8例,效果較好。

1臨床資料

1.1一般資料8例中，男3例，女5例，年齡18～65歲，平均(46.0±7.8)歲。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤2例，胰腺囊腺瘤2例，良性胰島細(xì)胞瘤1例，惡性胰島細(xì)胞瘤1例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，胰腺囊腺癌1例。2例合并糖尿病，1例合并高血壓。

1.2手術(shù)方法所有患者行氣管插管全身麻醉。采用腹部正中切口或L形切口進(jìn)腹，探查腫瘤大小及周圍組織粘連情況，取小塊腫瘤組織送快速冷凍切片病理檢查，提示為良性病變或輕度惡性的交界性腫瘤，遂行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。具體步驟：剪開胃結(jié)腸韌帶，將腫瘤周圍粘連組織，主要是胃、結(jié)腸、小腸分離，充分暴露腫瘤，游離腫瘤，腫瘤周圍游離較徹底后，于胰體尾部上下緣無血管區(qū)，沿胰腺縱軸切開后腹膜，右手食指于胰腺后鈍性游離，使胰體尾部連同脾血管與周圍組織完全游離，用紗布填塞游離孔隙并同時(shí)穿一根紗布條。再沿脾動(dòng)、靜脈向脾門方向仔細(xì)分離，結(jié)扎切斷脾動(dòng)、靜脈與胰腺體尾部間的穿支直至脾門。拔除填塞胰體尾游離孔隙紗布，在腫瘤右側(cè)距離腫塊約1.0 cm外，橫斷胰腺完整切除胰體尾(含腫瘤)及部分正常的胰腺組織。術(shù)后胰腺斷面附近常規(guī)放置引流管。手術(shù)過程中未處理脾胃韌帶及脾結(jié)腸韌帶，也未游離脾臟。1例胰體尾惡性胰島細(xì)胞瘤，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，術(shù)中采用射頻消融治療。

1.3結(jié)果手術(shù)時(shí)間120～260 min,平均(198.6±68.9) min 。術(shù)中出血量100～400 ml，平均(260.5±85.6)ml。腫瘤大?。?14.0×12.0×12.0)cm3～(6.0 ×4.0 ×3.6)cm3，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。術(shù)后1周查血常規(guī)2～3次，血小板計(jì)數(shù)正常。術(shù)后住院10～16 d，平均(11.0±7.6) d。隨訪2～36個(gè)月，8例術(shù)后均無胰瘺發(fā)生。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，7例B超檢查及血常規(guī)正常，1例脾臟仍有1/4缺血，其后隨訪18個(gè)月，無不適癥狀。1例胰體尾惡性胰島細(xì)胞瘤，術(shù)后給予相應(yīng)治療，隨訪36個(gè)月，肝臟轉(zhuǎn)移病灶無明顯增大，生活正常。

2討論

2.1胰體尾切除術(shù)后脾臟的血供問題正常情況下脾臟血供主要由脾動(dòng)脈供應(yīng)，胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈為脾臟側(cè)支循環(huán)供血，脾臟在喪失主干供血后，這些側(cè)支循環(huán)對保障脾臟灌注和回流具有重要意義[2]。本研究表明，胰體尾切除術(shù)脾動(dòng)脈結(jié)扎切斷后，側(cè)支動(dòng)脈逆灌注脾臟，維持脾臟的血液供應(yīng)，保持脾臟的生理功能和新陳代謝。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)，較大的胰體尾腫瘤，由于腫瘤對脾臟血管的擠壓或侵犯，使脾臟的側(cè)支循環(huán)逐漸形成，術(shù)后脾臟不會(huì)出現(xiàn)缺血，本組僅1例脾臟有1/4缺血，術(shù)后給予相應(yīng)治療,隨訪18個(gè)月，無不適癥狀。

2.2胰體尾切除保留脾臟術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥主要包括胰瘺、脾臟缺血、梗死、膿腫等[3]。上述并發(fā)癥中，防止胰瘺最為重要。到目前為止，胰瘺仍舊是最嚴(yán)重也是最常見的并發(fā)癥，對于術(shù)后胰瘺發(fā)生率的報(bào)道較多。Knaeble等[4]對479例胰體尾切除術(shù)進(jìn)行回顧性研究，認(rèn)為閉合器法并不能降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生。Jimenez等[5]和Ferrone等[6]對462例大宗病例研究得出同樣結(jié)果，該方法術(shù)后胰瘺高達(dá)23.7%～39.0%，使得胰瘺的定義得到廣泛接受。防止胰瘺的關(guān)鍵在于胰腺斷面的處理，筆者的做法是采用精細(xì)操作來離斷胰腺，在預(yù)切斷胰腺處用小彎止血鉗鉗夾胰腺組織，韌性組織用0-0或1-0線結(jié)扎，無韌性組織創(chuàng)面用電刀燒灼，主胰管或副胰管用4-0線結(jié)扎，胰腺殘端用網(wǎng)膜組織包埋，脾血管采用血管線縫扎，胰腺殘端創(chuàng)面常規(guī)放置引流管，術(shù)后使用奧曲肽抑制胰腺分泌，胰腺斷面滲液引流很少，避免了術(shù)后胰瘺的發(fā)生。本組參照J(rèn)ohnsHopkins醫(yī)院的胰瘺定義標(biāo)準(zhǔn)[7]，8例手術(shù)患者均未發(fā)生胰瘺。其次膿腫也多由于胰瘺產(chǎn)生引起，因此，胰腺手術(shù)患者只要控制胰瘺的產(chǎn)生，也就控制了膿腫的發(fā)生，本組均未發(fā)現(xiàn)膿腫。

總之，本術(shù)式采取胰體尾切除保留脾臟，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后血栓形成機(jī)會(huì)小的特點(diǎn)，且保留了脾臟的生理功能，可作為胰腺體尾良性、交界性病變和部分胰體尾惡性病變患者理想的治療方式，但對于惡性病變，還要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

【參考文獻(xiàn)】

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[7]Yeo C J,Cameron J L, Lillemoe,etal. Does proiphylatic octreotide decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pancreaticoduodenectomy Results of a prospective randomized place-bo-controlled trial[J]. Ann Surg, 2000,232(3)：419-429.

(2014-09-13收稿2014-12-20修回)

(責(zé)任編輯郭青)

作者簡介：李仕全，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:543041080@qq.com