劉登輝 李 勇 肖雅玲 尹 強(qiáng) 黎 明唐湘蓮 周宇翔 黃 召
脾臟腫瘤(splenic tumor)在兒童中的發(fā)病率低,原發(fā)性脾臟腫瘤僅占全身腫瘤的0.1%左右[1]。近年來,隨著兒童健康篩查以及影像學(xué)檢查技術(shù)的普及,脾臟腫瘤的檢出率不斷升高[2]。但目前對(duì)于兒童脾臟腫瘤仍缺乏大宗病例的總結(jié),尚無標(biāo)準(zhǔn)的分類方法,且在診斷和治療方面仍存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析湖南省兒童醫(yī)院普外科兒童脾臟腫瘤病例的臨床資料,對(duì)兒童脾臟腫瘤的臨床特點(diǎn)、治療策略及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。
2010年1月至2019年12月由湖南省兒童醫(yī)院收治的脾臟腫瘤患兒24例,其中男童14例,女童10例;年齡1個(gè)月至15歲,中位年齡7歲2個(gè)月。臨床表現(xiàn):有癥狀患兒14例,伴有一種或多種臨床癥狀(如腹部膨隆、腹部包塊、左上腹及腰部疼痛、消瘦、腹脹、皮疹、發(fā)熱及嘔吐等);無癥狀或因他疾病時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)5例,健康體檢發(fā)現(xiàn)3例,孕期行四維彩超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)2例。
所有患兒完善甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、癌胚抗原(carcinoma embryonic antigen,CEA)以及B超、CT或MRI等檢查,如考慮脾臟惡性腫瘤,建議行骨髓穿刺和18F-FDG/PET-CT檢查以確定腫塊性質(zhì)及有無轉(zhuǎn)移。術(shù)中如不能區(qū)分良惡性或需行大網(wǎng)膜自體脾片移植時(shí),術(shù)中行快速冰凍病理檢查,所有標(biāo)本術(shù)后制作病理石蠟切片。
在脾臟良性腫瘤中,3例脾臟血管瘤患兒行經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影+脾臟血管瘤經(jīng)動(dòng)脈硬化介入栓塞術(shù);5例行開腹脾臟切除(脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤1例,脾臟囊腫及脾臟淋巴管瘤各2例,其中1例脾臟囊腫行開腹脾臟囊腫開窗引流+囊腫去頂毀底術(shù)),4例脾臟淋巴管瘤行開腹脾臟切除及大網(wǎng)膜自體脾片移植術(shù);8例行腹腔鏡下脾臟(或部分/段)切除術(shù)(脾臟梭形細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤1例,脾臟囊腫1例,脾臟竇岸細(xì)胞血管瘤1例,上皮或表皮樣囊腫3例,脾臟淋巴管瘤或脈管瘤2例)。4例脾臟惡性腫瘤(脾臟惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤1例,脾臟平滑肌肉瘤1例,脾臟淋巴瘤2例)行開腹手術(shù)和化療治療,手術(shù)方式為脾臟切除、脾門淋巴結(jié)清掃聯(lián)合轉(zhuǎn)移病灶切除及輸液港植入(3例)以備術(shù)后化療。通過門診隨訪收集血常規(guī)、凝血功能、免疫功能及腹部彩超檢查資料,了解患兒預(yù)后情況。
本組病例B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)脾臟腫瘤囊性病變13例、實(shí)性6例、囊實(shí)混合性5例,脾臟囊腫與脾臟淋巴管瘤在影像學(xué)上的表現(xiàn)有所不同,脾臟囊腫CT增強(qiáng)一般無強(qiáng)化,但病灶邊緣有弧形鈣化,而脾臟淋巴管瘤邊緣及間隔有輕度強(qiáng)化,囊壁光滑(圖1);行18F-FDG/PET-CT檢查,2例發(fā)現(xiàn)脾臟內(nèi)單發(fā)團(tuán)塊狀放射性濃聚灶,1例為多發(fā)不規(guī)則濃聚灶,1例為整個(gè)脾臟代謝彌漫性增高,其最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standard uptake values,SUVs)為2.1~8.4,脾臟淋巴瘤病例發(fā)現(xiàn)頸、鎖骨上下窩、縱隔、腹主動(dòng)脈周圍等多處淋巴結(jié)病變,4例18F-FDG/PET-CT檢查提示脾臟惡性腫瘤患兒與術(shù)后病理檢查結(jié)果相吻合。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變單發(fā)者18例,2個(gè)及以上脾臟內(nèi)病變者6例;病灶直徑<5 cm者5例,>5 cm者19例;3例伴脾臟增大。B超定位診斷率為91.67%,CT、MRI或18F-FDG/PET-CT定位診斷率為100%。
圖1 兒童脾臟淋巴管瘤影像學(xué)表現(xiàn) 注 A:腹部凸陣探頭示脾臟中下部膨隆,明顯提示囊性占位;B:高頻探頭觀察發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)囊性暗區(qū),內(nèi)有分隔;C:彩色多普勒超聲提示脾內(nèi)囊性暗區(qū)分隔上條狀血流信號(hào);D:CT增強(qiáng)示脾內(nèi)囊狀液暗均勻低密度影,CT值17~20 HU,囊壁光整,未見明顯強(qiáng)化及壁結(jié)節(jié),邊緣可見多發(fā)迂曲擴(kuò)張的管狀結(jié)構(gòu)Fig.1 Typical imaging features of splenic lymphangioma in children
20例脾臟良性腫瘤中,3例脾臟血管瘤患兒行經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影+脾臟血管瘤經(jīng)動(dòng)脈硬化介入栓塞術(shù),采用平陽(yáng)霉素2.0 mg+碘化油1.5 mL+地塞米松3.0 mg+碘帕醇3.0 mL介入栓塞脾臟血管瘤分支血管,以500μ聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)混合50%的碘帕醇進(jìn)行血管瘤主干栓塞[3,4];4例行開腹脾臟全切除術(shù),1例行脾臟囊腫開窗引流+囊腫去頂毀底術(shù),圍術(shù)期積極抗感染、監(jiān)測(cè)血小板,術(shù)后無一例出現(xiàn)脾臟切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染(over-whelming post splenectomy infection,OPSI)及血栓形成;4例脾臟脈管畸形或脾臟淋巴管畸形患兒行脾臟切除及大網(wǎng)膜自體脾片移植術(shù),術(shù)后腹部彩超發(fā)現(xiàn)移植脾片均有存活,且患兒免疫全套指標(biāo)均正常,大網(wǎng)膜自體脾片移植能使脾臟切除患兒免疫功能恢復(fù)至術(shù)前水平;8例行腹腔鏡下脾臟(或部分/段)切除術(shù),其中5例行腹腔鏡(或3D腹腔鏡)下二級(jí)脾蒂離斷脾臟段切除術(shù),保留脾臟自身免疫功能,2例術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)副脾,且術(shù)中無法明確腫塊病理性質(zhì),行腹腔鏡下脾臟全切除術(shù)。
4例脾臟惡性腫瘤患兒行手術(shù)及輔助化療(3例植入輸液港以備化療用),治療方式為脾切除術(shù)、轉(zhuǎn)移灶切除及脾門淋巴結(jié)清掃。1例脾臟T細(xì)胞來源非霍奇金淋巴瘤(不排除T/NK細(xì)胞淋巴瘤)術(shù)后采用EPOCH(強(qiáng)的松、美羅華、長(zhǎng)春新堿、吡柔比星、環(huán)磷酰胺)方案規(guī)律化療;1例脾臟經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(混合細(xì)胞型)采用FMD(氟達(dá)拉濱、米托蒽醌、地塞米松)方案規(guī)律化療;1例脾臟惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤采用異環(huán)磷酰胺、多柔比星和依托泊苷化療4周期后病情趨于穩(wěn)定;1例脾臟平滑肌肉瘤術(shù)后5個(gè)月轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā),最終死亡。
脾臟良性腫瘤17例,脾臟惡性腫瘤4例,3例脾臟血管瘤病例因行介入栓塞治療無病理診斷。脾臟良性腫瘤包含6例脾臟囊腫(2例單純脾臟囊腫、2例脾臟上皮樣囊腫、2例脾臟表皮樣囊腫并感染)、2例脾臟脈管畸形、5例脾臟淋巴管畸形、1例脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤、1例脾臟梭形細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤、1例脾臟海綿狀血管瘤、1例脾臟竇岸細(xì)胞血管瘤。原發(fā)性惡性腫瘤的病理結(jié)果提示惡性淋巴瘤2例(1例脾臟T細(xì)胞來源非霍奇金淋巴瘤,1例脾臟經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤,混合細(xì)胞型),1例脾臟惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤,1例脾臟平滑肌肉瘤(大網(wǎng)膜、子宮轉(zhuǎn)移);本組病例未見脾臟轉(zhuǎn)移性瘤。
本組病例住院時(shí)間3~15 d,平均住院時(shí)間(8.31±0.72)d。圍手術(shù)期無一例死亡,且均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、膈下膿腫、胰瘺、血管栓塞等術(shù)后并發(fā)癥。平均隨訪(12.0±8.2)個(gè)月,最短5個(gè)月,最長(zhǎng)6年。除1例原發(fā)性脾臟腫瘤患兒術(shù)后5個(gè)月轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)而死亡外,其余23例術(shù)后無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。脾臟惡性腫瘤共4例,末次隨訪時(shí)間為2019年6月,總生存時(shí)間5~73個(gè)月,中位生存時(shí)間16個(gè)月。
臨床上脾臟疾病不常見,脾臟發(fā)生腫瘤病變者極少,脾臟腫瘤發(fā)病率約為0.03%,可見于各個(gè)年齡段,且無性別差異[5]。本組病例中男女比例為1.36∶1,發(fā)病年齡1個(gè)月至15歲,平均(8.9±3.0)歲,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。脾臟腫瘤患兒臨床表現(xiàn)并不十分典型,部分患兒往往無臨床癥狀,有癥狀者受腫瘤部位、大小、性質(zhì)及繼發(fā)性病理改變等諸多因素影響,具體包括:①左上腹膨隆或左腰部不適,有明顯腫塊壓迫癥狀;②左腹部包塊,腫瘤較大者可捫及包塊,表面結(jié)節(jié)感,有觸痛,多見于惡性腫瘤;③脾大及脾臟功能亢進(jìn)癥狀,伴門靜脈海綿樣變性者脾臟功能亢進(jìn)癥狀明顯,但兩者并不成正比;④全身癥狀:多有持續(xù)低熱、消瘦、乏力、貧血等。此類癥狀多見于脾臟惡性腫瘤;⑤腫瘤自發(fā)破裂:常表現(xiàn)為腹痛,伴發(fā)熱,甚至出現(xiàn)出血性休克[6]。Willcox等[7]報(bào)道小兒脾臟血管瘤自發(fā)破裂發(fā)生率高達(dá)25%。脾臟組織極脆,在臨床診治中最為危險(xiǎn)的是腫瘤發(fā)生自發(fā)性破裂出血,需要及時(shí)搶救,否則會(huì)危及生命。本組中未見腫瘤破裂病例,可能與樣本量差異有關(guān)。
術(shù)前B超、CT或MRI是脾臟腫瘤主要診斷手段,考慮惡性病變時(shí)才行骨髓穿刺和18F-FDG/PETCT檢查,確定腫塊性質(zhì)及有無轉(zhuǎn)移[8,9]。首選B超檢查,無創(chuàng)且價(jià)廉,其靈敏度高,甚至有孕期四維超聲診斷胎兒脾臟囊腫的報(bào)道[10]。本組中就有2例在母體孕期檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),這有利于在出生后及時(shí)有效的處理,獲得良好的治療效果。脾臟良性腫瘤B超表現(xiàn)多為單發(fā)占位病變,有包膜局限于脾臟內(nèi),邊界清內(nèi)部多為低均勻回聲;惡性病變則表現(xiàn)為多發(fā)占位病變,有突破包膜向脾臟外浸潤(rùn),邊界欠清內(nèi)部回聲不均勻。CT檢查定性診斷率可達(dá)95%以上,診斷價(jià)值高,優(yōu)勢(shì)是可形成CT三維成像重建以及3D成像,能精準(zhǔn)判定腫瘤與周圍臟器及血管的關(guān)系,呈現(xiàn)出腫瘤大小形態(tài)以及血管走向,對(duì)制定手術(shù)方案有十分重要的作用,并對(duì)手術(shù)難易程度及可切除性進(jìn)行評(píng)估,進(jìn)而為腹腔鏡下脾臟腫瘤切除治療提供保障[11]。鑒別脾臟腫瘤良惡性方面18FFDG/PET-CT診斷價(jià)值高于CT或MRI,尤其對(duì)脾臟惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤有較強(qiáng)的鑒別能力,可作為一種重要的補(bǔ)充診斷方法,但其檢查費(fèi)用較高[12]。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤惡性程度越高,代謝越旺盛,攝取18F-FDG就越多[13]。本組4例脾臟惡性腫瘤患兒的SUVs范圍為2.1~8.4,提示惡性腫瘤,且檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶,與術(shù)后病理相吻合。骨髓穿刺檢查有助于脾臟惡性淋巴瘤的診斷,可根據(jù)病情選擇性運(yùn)用,但陽(yáng)性率低。病理檢查是鑒別良惡性病變的金標(biāo)準(zhǔn),但因脾臟血供豐富,穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)較高,通常只有術(shù)后才能獲得病理診斷??傊?,在診斷方面主要依賴于影像學(xué)檢查,對(duì)于影像學(xué)高度懷疑惡性或不能明確的病變,應(yīng)積極予以手術(shù)切除。
兒童脾臟腫瘤的治療不同于成年人,應(yīng)依據(jù)患兒年齡、臨床表現(xiàn)及術(shù)前影像學(xué)檢查選擇合適的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)只要保留脾臟25%以上即可保留脾臟的正常功能。故本研究建議遵循“選擇性脾臟切除”的基本原則,避免“無辜性脾臟切除”,同時(shí)要求與所有腫瘤病人的治療原則一樣,以確?;純喊踩珵榍疤?,盡量做到無血無瘤,減少腫瘤醫(yī)源性種植,要求手術(shù)過程精細(xì)化,適當(dāng)追求微創(chuàng)化治療[14,15]。目前國(guó)內(nèi)外尚無脾臟腫瘤手術(shù)操作指南,但手術(shù)是首選治療方式[16]。脾臟良性腫瘤手術(shù)指征:無癥狀患兒建議定期復(fù)查,注意腫瘤大小變化,但有學(xué)者提出對(duì)脾臟血管瘤直徑>4 cm、有血液功能障礙、腫瘤破裂傾向的患兒建議行手術(shù)治療[17];與惡性腫瘤難以區(qū)分,而瘤體為多發(fā)、體積大、有壓迫癥狀等,建議行手術(shù)治療;對(duì)于直徑<5 cm的無癥狀脾臟囊腫(非寄生蟲)建議定期復(fù)查,>5 cm或有癥狀者,感染和破裂的概率較大,需手術(shù)治療;寄生蟲性脾臟囊腫藥物治療無效者建議行手術(shù)治療[18,19]。介入栓塞治療在脾臟血管瘤中治療是可行的,本組脾臟血管瘤患兒介入栓塞術(shù)后恢復(fù)良好,且腫瘤明顯縮小或消失,但如腫塊大或治療無效,有自發(fā)破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議及時(shí)手術(shù)治療[20,21]。脾臟良性腫瘤手術(shù)方式選擇也有所不同,本組早期病例以開腹行脾臟切除術(shù)較多,這與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的,但需高度警惕術(shù)后并發(fā)癥,圍術(shù)期應(yīng)積極抗感染治療,監(jiān)測(cè)血小板,預(yù)防術(shù)后OPSI以及血栓形成。Luu等[22]研究中發(fā)現(xiàn)脾臟切除術(shù)后OPSI發(fā)生率0.1%~8.5%,其與發(fā)病年齡、切除脾臟原因及脾臟切除后間隔時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。一旦發(fā)生OPSI,會(huì)危及生命,因此需要嚴(yán)格把握脾臟切除指征,盡量保留脾臟功能而預(yù)防OPSI。隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高和對(duì)脾臟免疫功能的重新認(rèn)識(shí),其手術(shù)方式也隨之改進(jìn)。對(duì)于較小的局限于某一段的脾臟良性腫瘤可行脾臟部分(或段)切除術(shù),而對(duì)于病灶較大者可考慮脾臟切除后大網(wǎng)膜自體脾片移植,前提是術(shù)中病理檢查結(jié)果提示為良性。1991年Delaitre等完成首例腹腔鏡脾臟切除術(shù)(laparoscopic splenectomy,LS),其顯著優(yōu)勢(shì)是手術(shù)時(shí)間短、出血量少,住院時(shí)間短,并發(fā)癥少,效果美觀[23]。
腹腔鏡脾臟部分(或段)切除術(shù)是目前應(yīng)用較多的且要求較高的手術(shù)方式,能最大限度地保留脾臟自身免疫功能。尹強(qiáng)等[24]認(rèn)為腹腔鏡下脾臟手術(shù)時(shí)處理脾蒂一般采用先游離再離斷的方法,先動(dòng)脈后靜脈,特別需要注意在處理脾臟上極腫物時(shí)需要離斷胃短血管,以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此,成功實(shí)施LS其挑戰(zhàn)在于對(duì)脾臟門血管精細(xì)解剖分離二級(jí)脾蒂血管、脾臟實(shí)質(zhì)離斷及創(chuàng)面的處理,術(shù)中避免過度游離脾臟周圍韌帶,注意觀察殘余脾臟的血供情況,防止脾臟出現(xiàn)缺血性梗死。對(duì)于脾臟惡性腫瘤(包括脾臟轉(zhuǎn)移瘤)患兒,根治性手術(shù)切除聯(lián)合放化療是其治療原則,同時(shí)行淋巴結(jié)清掃和原發(fā)病灶切除或其他臟器切除,術(shù)中應(yīng)注意完整切除,操作精細(xì),避免種植轉(zhuǎn)移,惡性腫瘤患兒可行輸液港植入可備術(shù)后化療[25,26]。病理類型和是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是決定脾臟惡性腫瘤預(yù)后的重要因素[27]。對(duì)于脾臟淋巴瘤的患兒,常見的化療方案有ECHOP、FMD等[28,29]。本研究中惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumors,MPNST)是少見的惡性腫瘤,約占軟組織腫瘤的6%[30]。MPNST的主要治療方式是手術(shù)切除,切緣陰性,對(duì)于體積較大或有轉(zhuǎn)移的晚期患兒,可以輔助放療[31]。原發(fā)脾臟MPNST目前國(guó)內(nèi)外尚未見報(bào)道,本例MPNST患兒行脾臟切除、脾臟門淋巴結(jié)清掃、輸液港植入后,并完善SYT/SSX1及SYT/SSX2融合基因檢測(cè)排除脾臟單向分化梭形細(xì)胞滑膜肉瘤。術(shù)后采用異環(huán)磷酰胺、多柔比星和依托泊苷化療,未進(jìn)行放療。本組無脾臟轉(zhuǎn)移瘤患兒,但對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤患兒,若為孤立脾臟轉(zhuǎn)移以手術(shù)治療為主,多器官轉(zhuǎn)移不建議手術(shù),以治療原發(fā)病為主,術(shù)后積極化療[28]。
脾臟腫瘤病理類型復(fù)雜,目前尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn),在臨床上分為脾臟良性腫瘤、脾臟惡性腫瘤和脾臟轉(zhuǎn)移瘤。脾臟良性腫瘤較多見,約占脾臟腫瘤的60%~70%,脾臟囊腫在脾臟良性腫瘤中最常見,其次是脾臟淋巴管瘤、血管瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤,本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道類似[32]。脾臟惡性腫瘤有脾臟淋巴瘤、血管肉瘤、淋巴管肉瘤等,以脾臟淋巴瘤最多見,脾臟轉(zhuǎn)移瘤罕見,偶有結(jié)腸癌、肝癌及卵巢癌等腫瘤發(fā)生脾臟轉(zhuǎn)移的報(bào)道[33]。本組病例無脾臟轉(zhuǎn)移瘤患兒。脾臟腫瘤在不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下大多預(yù)后良好,脾臟惡性腫瘤不同病理類型預(yù)后不一,以手術(shù)為主的綜合治療可提高預(yù)后,脾臟肉瘤生長(zhǎng)迅速、短期內(nèi)可轉(zhuǎn)移,預(yù)后最差。
在脾臟腫瘤的治療中,尤其對(duì)脾臟良性腫瘤必須遵循“能保則保,該切則切”基本原則,盡量避免“無辜性脾臟切除”,預(yù)防OPSI綜合征是重點(diǎn),手術(shù)方法選擇多樣。對(duì)脾臟惡性腫瘤爭(zhēng)取早診治,強(qiáng)調(diào)以根治性手術(shù)為主,結(jié)合放化療的綜合治療,能有效改善預(yù)后。腹腔鏡技術(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的引入使得脾臟外科手術(shù)更趨微創(chuàng)和精準(zhǔn),其適應(yīng)證也持續(xù)拓寬。