徐延波 陳海琛 馬麗麗 胡 楊 吳永隆

腹腔鏡輸尿管再植術(shù)主要用以治療膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）和膀胱輸尿管交界處梗阻，該技術(shù)最先由Lakshmanan等［1］報(bào)道，隨后Yeung等［2］報(bào)道氣膀胱下完成跨三角區(qū)輸尿管再植術(shù)（Cohen術(shù)），目前該技術(shù)已被廣泛應(yīng)用，且成功率較高，但是Cohen術(shù)是將輸尿管交叉及開(kāi)口于對(duì)側(cè)，給未來(lái)上尿路疾病的處理帶來(lái)不便。Politano-Leadbetter術(shù)保留了原始輸尿管的走形位置及開(kāi)口，解決了上述問(wèn)題。但以往報(bào)道均用于傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)中，因其手術(shù)難度大，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)以微創(chuàng)方式行Politano-Leadbetter術(shù)治療小兒輸尿管膀胱連接部異常的報(bào)道。廈門(mén)市婦幼保健院小兒外科近年來(lái)對(duì)原發(fā)性膀胱輸尿管連接部異?；純哼M(jìn)行了氣膀胱腹腔鏡下Politano-Leadbetter術(shù)，手術(shù)順利，實(shí)現(xiàn)了此術(shù)式的微創(chuàng)化，解決了Cohen術(shù)的弊端，并提出了新的操作方法以降低手術(shù)難度，提高手術(shù)成功率。本文旨在介紹該方法的操作細(xì)節(jié)，并記錄了短期隨訪結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

本研究共納入10例輸尿管膀胱連接部異常患兒，其中男童6例，女童4例；單側(cè)6例，雙側(cè)4例，共14側(cè)輸尿管；膀胱輸尿管反流6例10側(cè)，Ⅲ度反流1側(cè)，Ⅳ度反流6側(cè)，Ⅴ度反流3側(cè)；輸尿管狹窄4例；年齡1．76～24個(gè)月。本組患兒以反復(fù)尿路感染、發(fā)熱為首發(fā)癥狀，經(jīng)逆行排泄性膀胱尿道造影（voiding cystourethrography，VCUG）、靜脈泌尿系統(tǒng)造影（intravenous pyelography，IVP）、泌尿系統(tǒng)彩超及磁共振檢查明確診斷，待泌尿系統(tǒng)感染控制后行手術(shù)治療?；純壕Ｒ?guī)行尿常規(guī)、腎功能檢查、泌尿系統(tǒng)彩超、IVP、VCUG、放射性核素腎動(dòng)態(tài)和靜態(tài)顯像檢查。其中1例存在輕度腎功能損傷；放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查發(fā)現(xiàn)4例腎小球?yàn)V過(guò)率下降，靜態(tài)顯像提示均無(wú)腎瘢痕形成。10例患兒臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸見(jiàn)表1。

手術(shù)指征：本組10例患兒共14側(cè)輸尿管，其中5例膀胱輸尿管反流病例為Ⅳ度以上，所有患兒于第一次感染控制后均口服預(yù)防量抗生素，在鞏固治療過(guò)程中出現(xiàn)再次感染或多次感染后，決定手術(shù)治療，另外4例膀胱輸尿管狹窄患兒經(jīng)明確診斷后即行手術(shù)治療。

表1 10例輸尿管膀胱連接部異常患兒臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸Table 1 Clinical characteristics and outcomes of 10 children with congenital malformation of vesicoureteral junction

二、手術(shù)方法

所有患兒術(shù)前禁食4 h，禁水2 h，在全身麻醉下進(jìn)行氣膀胱腹腔鏡下Politano-Leadbetter術(shù)。首先建立氣膀胱：患兒取仰臥位，插入膀胱鏡，注入CO2，壓力維持在8～10 mmHg，使膀胱高度膨脹，在膀胱鏡引導(dǎo)下，于膀胱頂部（臍下1～2 cm處）置入5 mm Trocar，自此Trocar置入腹腔鏡，于其左、右外下方分別置入2個(gè)3 mm Trocar，置入手術(shù)操作器械，拔出膀胱鏡，經(jīng)Trocar側(cè)孔注入CO2建立氣膀胱，術(shù)中壓力維持在6～8 mmHg，流量控制在3．0～5．0 L／min；為解決氣體外漏腹腔，常規(guī)于臍部置入F12號(hào)尿管引流腹腔氣體，無(wú)需置入Trocar。首先用電鉤在異常側(cè)輸尿管口外周0．3 cm做環(huán)狀黏膜切口，電凝功率20～25 W，逐層分離黏膜下層，游離膀胱壁段輸尿管及膀胱外輸尿管，游離中應(yīng)防止灼傷輸尿管壁及保護(hù)管壁血管。輸尿管游離完成后，末端縫合5-0可吸收線1針以備其回縮膀胱外時(shí)回牽。沿輸尿管在膀胱內(nèi)投影，距輸尿管口2．5～3．0 cm處（輸尿管直徑的4～5倍），與原輸尿管口、尿道內(nèi)口三點(diǎn)連線，切開(kāi)膀胱壁進(jìn)入膀胱外間隙，可見(jiàn)膜狀結(jié)締組織，切開(kāi)并找到輸尿管，直視下將其牽入膀胱內(nèi)，向近端進(jìn)一步完成輸尿管的游離。輸尿管進(jìn)入膀胱處應(yīng)充分松解輸尿管前方束縛結(jié)締組織，確保輸尿管進(jìn)入膀胱處無(wú)壓迫及角度適宜，此步驟對(duì)于男性患兒多會(huì)顯露毗鄰的輸精管，對(duì)于女性則會(huì)顯露輸卵管，較易分辨，注意避免損傷（如輸尿管增粗顯著需裁剪至適合口徑后連續(xù)縫合重塑管型）。將原輸尿管口處肌層縫合關(guān)閉，再經(jīng)上方切口向原輸尿管開(kāi)口處做一黏膜下隧道，將輸尿管經(jīng)黏膜下隧道送至原開(kāi)口處，剪除多余輸尿管末段，縫合建立新輸尿管口。輸尿管應(yīng)剪除遠(yuǎn)端狹窄段，直至管徑正常處，輸尿管后壁應(yīng)縫至原位切口的最遠(yuǎn)端，僅在輸尿管過(guò)于細(xì)小或行裁剪病例留置雙J管或支架管，其他情況下不常規(guī)留置輸尿管支架。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1。

三、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后給予預(yù)防感染、解痙、止血、補(bǔ)液及對(duì)癥治療，第8天拔除尿管，術(shù)后均應(yīng)用抗生素至尿常規(guī)恢復(fù)正常，如留置雙J管支架管，則于術(shù)后1個(gè)月取出。記錄患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及輸尿管反流及擴(kuò)張情況。隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，分別于術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲。

圖1 輸尿管膀胱連接部異常患兒行氣膀胱腹腔鏡下Politano-Leadbetter術(shù)的手術(shù)過(guò)程圖 注 A：游離患側(cè)（左側(cè)）輸尿管；B：a尿道口；b原輸尿管開(kāi)口；c于原輸尿管口外上放切開(kāi)新的輸尿管膀胱入口。a-b-c三點(diǎn)連成直線；C：切開(kāi)膀胱壁直視下逐層分離找到輸尿管；D：將輸尿管經(jīng)c口遷入膀胱壁；E：建立黏膜下隧道（從c口向b口方向）；F：將輸尿管經(jīng)黏膜下隧道重新遷回原輸尿管口處（b口）；G：縫合C口；H：將修剪后的輸尿管末端與原輸尿管開(kāi)口（b口）吻合Fig．1 Politano-Leadbetter procedure of children with abnormal ureteral bladder junction under pneumatic bladder laparoscopy A：Liberating left ureter；B：a urethral opening；b original ureteral opening；c cutting a new ureteral bladder inlet outside original ureteral opening．a(chǎn)-b-c connecting three points in a straight line；C：Cutting bladder wall under direct vision for separating ureter layer-by-layer；D：Moving ureter into bladder wall through port C；E：Establishing a submucosal tunnel（from port c to port b）；F：relocating ureter through submucosal tunnel back to original ureteral port（port b）；G：Suture port C；H：End of trimmed ureter was matched with original ureteral opening（port b）

結(jié) 果

10例均順利完成手術(shù)，所有患兒術(shù)后無(wú)尿漏、膀胱輸尿管反流、輸尿管膀胱連接部梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲提示患兒患側(cè)腎積水均減輕，輸尿管擴(kuò)張好轉(zhuǎn)；8側(cè)術(shù)前輸尿管擴(kuò)張明顯，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲提示輸尿管直徑已恢復(fù)正常。6例術(shù)后復(fù)查逆行造影檢查均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。1例左側(cè)輸尿管狹窄患兒術(shù)后第2個(gè)月因尿路感染住院治療，治愈后出院，隨訪至今未復(fù)發(fā)，目前仍在隨訪中；其余9例術(shù)后隨訪均無(wú)尿路感染，見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查造影未見(jiàn)反流復(fù)發(fā)Fig．2 At 6 months post-operation，angiography revealed no recurrent reflux

討 論

目前，小兒輸尿管再植的微創(chuàng)手術(shù)主要包括膀胱外輸尿管再植術(shù)（Lich-Gregoir術(shù)）和膀胱內(nèi)輸尿管再植術(shù)（Cohen術(shù)、Glenn-Anderson術(shù)、Politano-Leadbetter術(shù)）。由于腹腔鏡下Lich-Gregoir術(shù)在膀胱外盆腔內(nèi)操作，易損傷盆腔神經(jīng)叢，術(shù)后發(fā)生尿潴留的概率較高［3］。此外，術(shù)中易損傷腹腔臟器，對(duì)胃腸道功能干擾較大，術(shù)后腸道功能恢復(fù)較慢［4，5］。2006年上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院畢允力等［6］報(bào)道了11例Cohen術(shù)后反流治愈率達(dá)90．9%，現(xiàn)Cohen術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療膀胱輸尿管連接部異常疾?。ò螂纵斈蚬芊戳?、狹窄、囊腫等），但手術(shù)改變了輸尿管走行軌跡與輸尿管開(kāi)口位置，不能最大限度保持膀胱壁的原始解剖結(jié)構(gòu)［7］。同時(shí)由于輸尿管解剖結(jié)構(gòu)和走行發(fā)生改變，術(shù)后將不能經(jīng)尿道外口行膀胱鏡輸尿管逆行插管檢查及治療，給術(shù)后上尿路結(jié)石等并發(fā)癥及其他疾病的處理帶來(lái)一定困難［8］。Glenn-Anderson術(shù)將新輸尿管開(kāi)口前移至近膀胱頸處而保留了正常的尿路解剖走形，處理上尿路結(jié)石較為方便，但黏膜下隧道長(zhǎng)度不夠，一定程度上影響了抗反流效果，限制了這一術(shù)式在嬰幼兒及輸尿管擴(kuò)張較嚴(yán)重患兒中開(kāi)展［8，9］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道目前開(kāi)放式Politano-Leadbetter術(shù)的整體療效良好，術(shù)后并發(fā)癥較少。但創(chuàng)建新的輸尿管裂孔仍是此術(shù)式的難點(diǎn)，導(dǎo)致近些年此術(shù)式學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，開(kāi)展速度較慢［9］。曾莉等［10］亦報(bào)道了開(kāi)放式改良的Politano-Leadbetter術(shù)，將膀胱壁全層切開(kāi)，降低了此術(shù)式的難度，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重膀胱痙攣引起的術(shù)后疼痛是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，需要額外使用鎮(zhèn)痛藥和抗毒蕈堿藥物。該術(shù)式最常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括尿漏、輸尿管膀胱連接部梗阻、尿路感染、膀胱輸尿管反流復(fù)發(fā)或持續(xù)存在，因開(kāi)放手術(shù)對(duì)膀胱肌層創(chuàng)傷較大，繼而影響了輸尿管在膀胱壁內(nèi)段的走行，不能充分舒展，導(dǎo)致輸 尿 管 扭 曲 或 成 角 造 成 梗 阻［11，12］。Shigehiro等［13］亦報(bào)道了氣膀胱腹腔鏡下Politano-Leadbetter術(shù)，但需借助膀胱鏡尋找膀胱外輸尿管，并結(jié)合其他手術(shù)方式進(jìn)行治療，過(guò)程較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

本組10例患兒均取得滿意的治療效果，術(shù)后隨訪中1例1．76月齡小嬰兒于胚胎期發(fā)現(xiàn)腎積水，輸尿管反流擴(kuò)張嚴(yán)重，生后1月余反復(fù)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，并伴有急性腎功能衰竭，抗感染治療控制良好后于1．76月齡行氣膀胱下雙側(cè)Politano-Leadbetter術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于年長(zhǎng)兒，但術(shù)后僅發(fā)生一次泌尿系統(tǒng)感染，隨訪6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。劉穎等［14］也曾報(bào)道氣膀胱下輸尿管再植術(shù)在小嬰兒中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于較年長(zhǎng)兒。本研究病例數(shù)相對(duì)較少，未進(jìn)行對(duì)比研究，但和其他雙側(cè)再植時(shí)間對(duì)比并沒(méi)有明顯延長(zhǎng)，其余并發(fā)癥均未發(fā)生，也未發(fā)現(xiàn)存在明顯膀胱痙攣的病例，是否與微創(chuàng)手術(shù)對(duì)膀胱牽拉程度及損傷較小有關(guān)，有待今后進(jìn)一步總結(jié)。該術(shù)式既最大限度地保留了膀胱壁輸尿管的原始解剖結(jié)構(gòu)，符合輸尿管走形的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，也能夠保證建立足夠長(zhǎng)度的黏膜下隧道，從而起到抗反流的作用，尤其是不經(jīng)過(guò)腹腔操作，減少了腹腔損傷與腸管粘連的機(jī)會(huì)，術(shù)后胃腸道恢復(fù)更快。而本術(shù)式將手術(shù)步驟簡(jiǎn)化，縮短了手術(shù)時(shí)間，為日后的初學(xué)者縮短學(xué)習(xí)曲線提供了捷徑。曾有文獻(xiàn)報(bào)道氣膀胱下輸尿管再植術(shù)不適用于6月齡以下的患兒［15］。氣膀胱下行輸尿管剪裁需要更長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)輸尿管口徑較大的患兒更加困難。而且氣膀胱建立對(duì)膀胱容量有一定要求，在膀胱容量小的患兒中似乎具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率，諸如操作時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)難度大和學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)等缺點(diǎn)使氣膀胱鏡手術(shù)沒(méi)有得到預(yù)期的普及［16］。但本組中2例（年齡分別為1．76月齡和3．8月齡）同樣實(shí)施了手術(shù)，術(shù)中操作難度并未因患兒年齡小而明顯增加，手術(shù)時(shí)間較年長(zhǎng)兒稍有延長(zhǎng)，但術(shù)后恢復(fù)是一樣的。因此，筆者認(rèn)為在操作技術(shù)熟練后，亦可嘗試在較小嬰兒中開(kāi)展氣膀胱Politano-Leadbetter輸尿管再植術(shù)。

手術(shù)體會(huì)：對(duì)于所有類(lèi)型的輸尿管再植術(shù)，術(shù)中保持膀胱黏膜完整建立足夠長(zhǎng)的隧道、避免輸尿管扭曲成角是手術(shù)成功的兩個(gè)關(guān)鍵因素。筆者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)根據(jù)造影結(jié)果了解輸尿管迂曲程度并預(yù)判待游離長(zhǎng)度，術(shù)中充分松解伸展輸尿管、防止術(shù)后仍然迂曲導(dǎo)致尿液潴留也是手術(shù)關(guān)鍵所在，尤其是輸尿管擴(kuò)張顯著的病例。以往的Politano-Leadbetter術(shù)在創(chuàng)建新的輸尿管裂孔尋找膀胱外輸尿管是此術(shù)式最難操作的部分，本術(shù)式沿輸尿管在膀胱內(nèi)投影，距輸尿管口2．5～3．0 cm處與原輸尿管口、尿道內(nèi)口三點(diǎn)連線定位新的輸尿管裂孔，可準(zhǔn)確尋找膀胱外輸尿管，手術(shù)成功率高，明顯降低了此術(shù)式的難度。此外，氣膀胱腹腔鏡下輸尿管再植術(shù)的瓶頸還包括輸尿管裁剪、輸尿管包埋以及輸尿管直徑過(guò)細(xì)時(shí)新輸尿管口的建立，需要一定的腹腔鏡手術(shù)技巧，但只要能夠熟練操作Cohen術(shù)，結(jié)合本術(shù)式的新方法，氣膀胱下Politano-Leadbetter術(shù)的學(xué)習(xí)曲線可明顯縮短?？紤]小兒本身發(fā)育特點(diǎn)以及輸尿管伸縮性較大，有學(xué)者研究對(duì)比后認(rèn)為術(shù)中裁剪與否對(duì)手術(shù)效果并無(wú)明顯影響，除非輸尿管過(guò)于擴(kuò)張、遠(yuǎn)端輸尿管過(guò)粗，以至無(wú)法建立適當(dāng)比例的膀胱黏膜隧道［17］。當(dāng)輸尿管擴(kuò)張嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)果斷裁剪輸尿管，5-0抗菌薇喬連續(xù)縫合，術(shù)后留置支架管。該術(shù)式能充分保證黏膜下隧道長(zhǎng)度，而且由于更接近輸尿管腹腔段，利于迂曲輸尿管的徹底松解，保證輸尿管的充分伸展。在建立新輸尿管口（尤其是輸尿管口徑極細(xì)時(shí)），筆者建議用3 mm直角鉗反復(fù)無(wú)損傷擴(kuò)撐新開(kāi)口，以防止結(jié)扎線捆綁更多管口組織，確保輸尿管口組織的伸展，防止人為因素使輸尿管口進(jìn)一步變小。此外輸尿管新入膀胱口處的操作應(yīng)注意保護(hù)男童的輸精管（或女童的輸卵管）。

本術(shù)式為原位輸尿管再植術(shù)，相較Cohen術(shù)更符合解剖生理，且隧道長(zhǎng)度同樣充裕，具有較好的抗反流性，可廣泛應(yīng)用于治療各類(lèi)膀胱輸尿管連接部異常疾病。開(kāi)展手術(shù)早期，雖然輸尿管尋找經(jīng)驗(yàn)不足會(huì)在一定程度上導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加，但隨著技術(shù)熟練，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短。目前手術(shù)例數(shù)尚少，技術(shù)環(huán)節(jié)尚待進(jìn)一步完善（如引入輸尿管膀胱切口的更精準(zhǔn)定位及尋找技巧等），相信隨著該術(shù)式的逐漸完善將會(huì)越來(lái)越多地被采用，有效克服氣膀胱Cohen術(shù)對(duì)上尿路疾病治療的局限性。