胡瑤琴 邱金鵬 趙佳蓮 王東披 舒 強(qiáng)

目前，多種麻醉鎮(zhèn)痛方式在兒科手術(shù)過(guò)程中都有廣泛應(yīng)用，但某些藥物具有嚴(yán)重副作用從而限制了其使用，比如阿片類(lèi)藥物具有抑制呼吸等嚴(yán)重副作用等［1，2］。骶管阻滯是兒科會(huì)陰部手術(shù)的常用麻醉方式，簡(jiǎn)單易行、安全有效、并發(fā)癥少，成功率高，被廣泛地用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛［3，4］。目前國(guó)際上使用最廣泛的兒科會(huì)陰部手術(shù)的麻醉方法是喉罩全麻復(fù)合骶管阻滯［4］。國(guó)內(nèi)也有采用靜脈全麻復(fù)合單純羅哌卡因或羅哌卡因聯(lián)合利多卡因骶管阻滯，而單純羅哌卡因骶管阻滯起效時(shí)間慢，骶管加用利多卡因可以加快單純羅哌卡因的起效時(shí)間［5，6］。但何種麻醉方式可以優(yōu)化此類(lèi)手術(shù)的麻醉效果，加快患兒術(shù)后康復(fù)，目前仍不清楚。隱匿陰莖是兒科常見(jiàn)的會(huì)陰部手術(shù)之一，其造成的術(shù)后疼痛也是影響患兒術(shù)后康復(fù)的主要因素。因此，本研究擬對(duì)比3種不同麻醉鎮(zhèn)痛策略對(duì)隱匿陰莖手術(shù)患兒的術(shù)中及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛效果、術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)情況、麻醉藥物副作用、PACU時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)，旨在尋找麻醉效果佳、副作用少、有利患兒術(shù)后快速康復(fù)的最優(yōu)麻醉方式。

材料與方法

一、研究對(duì)象及分組

本研究收集2018年12月至2019年3月收治的90例隱匿陰莖患兒作為研究對(duì)象，按照不同麻醉方式采用隨機(jī)數(shù)字法分為靜脈麻醉＋羅哌卡因復(fù)合利多卡因骶管阻滯組（Ⅰ組）、靜脈麻醉＋單純羅哌卡因骶管阻滯組（Ⅱ組）和喉罩全麻＋羅哌卡因骶管阻滯組（Ⅲ組），每組各30例患兒。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行隱匿陰莖手術(shù)患兒，年齡1～14歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)級(jí)［7］為Ⅰ～Ⅱ級(jí)患兒。排除骶管阻滯禁忌（凝血異常、脊柱畸形）、心血管疾病、藥物過(guò)敏、Ⅰ型糖尿病、神經(jīng)發(fā)育落后患兒和家長(zhǎng)拒絕行骶管阻滯或喉罩插管或拒絕參加本試驗(yàn)的患兒。所有患兒術(shù)前禁飲2 h、禁母乳4 h、禁配方奶和淀粉類(lèi)食物6 h、禁食固體和脂類(lèi)食物8 h。

二、倫理審批

本研究經(jīng)過(guò)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意（倫理號(hào)：2019-IRB-021），并且征得所有患兒及家屬的知情同意。

三、麻醉方法

入手術(shù)室后，予脈搏血氧飽和度（oxygen saturation of pulse，SpO2）、血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）等常規(guī)監(jiān)測(cè)以及呼氣末二氧化碳、BIS監(jiān)測(cè)，術(shù)中補(bǔ)液予乳酸林格氏液10 mL／kg。3組按照各自麻醉方案行麻醉誘導(dǎo)及骶管阻滯操作。術(shù)中心率＜基礎(chǔ)值的20%為心動(dòng)過(guò)緩，靜脈推注阿托品0．01～0．02 mg／kg；平均血壓低于基礎(chǔ)值的20%為低血壓，給予平衡液快速滴注。各組麻醉方案如下：

1．靜脈麻醉＋羅哌卡因復(fù)合利多卡因骶管阻滯組（Ⅰ組）：靜脈麻醉誘導(dǎo)用藥，咪唑安定0．1 mg／kg（最大不超過(guò)3 mg），噴他左辛0．5 mg／kg（最大不超過(guò)15 mg），異丙酚2 mg／kg。靜脈全麻后待患兒入睡取俯臥位，消毒鋪巾，用5 cm長(zhǎng)的22號(hào)針頭骶裂孔穿刺進(jìn)行骶管阻滯，回抽無(wú)血無(wú)液體后注入局麻藥：利多卡因濃度0．7%～1．0%，羅哌卡因濃度0．2%～0．3%（1 mL／kg，最大不超過(guò)23 mL），按最大不超過(guò)1 mL／kg骶管給藥。

2．靜脈麻醉＋單純羅哌卡因骶管阻滯組（Ⅱ組）：骶管阻滯局部麻醉藥只給羅哌卡因，余同Ⅰ組。

3．喉罩全麻＋羅哌卡因骶管阻滯組（Ⅲ組）：靜脈麻醉誘導(dǎo)用藥同Ⅰ組，靜脈用藥入睡后，面罩吸入100%O2復(fù)合3%～5%的七氟烷，喉罩插管全麻后應(yīng)用1%～1．5%的七氟烷維持自主呼吸。喉罩插管全麻后患兒入睡取俯臥位，消毒鋪巾后行骶管阻滯，給藥同Ⅱ組。

術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值或患兒體動(dòng)情況間斷追加丙泊酚或調(diào)整七氟烷濃度，維持BIS值在正常范圍。

四、觀察與評(píng)分

觀察并記錄所有患兒麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間；麻醉前基礎(chǔ)值（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、手術(shù)開(kāi)始即刻（T3）、術(shù)中30 min（T4）、術(shù)畢（T5）的血壓、心率及蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐發(fā)生率；Ⅲ組術(shù)畢至拔除喉罩出手術(shù)室的時(shí)間。麻醉恢復(fù)室（postanesthesia care unit，PACU）出現(xiàn)躁動(dòng)患兒給予異丙酚1 mg／kg［8］。觀察術(shù)后30 min、2 h、6 h、24 h的鎮(zhèn)痛評(píng)分、運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分及不良反應(yīng)。同時(shí)記錄3組患兒術(shù)中及術(shù)后各時(shí)段的無(wú)創(chuàng)血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，觀察有無(wú)惡心嘔吐、蘇醒期躁動(dòng)及呼吸道分泌物增加、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

鎮(zhèn)痛評(píng)分采用FLACC量表法［9］。通過(guò)臉、腿、活動(dòng)度、哭鬧、是否可安慰5個(gè)方面來(lái)觀察，每項(xiàng)0～2分。如果FLACC＞3分，給予對(duì)乙酰氨基酚塞肛或利多卡因乳膠涂抹陰莖根部。運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分采用改良Bromage評(píng)分［10］：0級(jí)-無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級(jí)-不能抬腿；2級(jí)-不能彎曲膝部；3級(jí)-不能彎曲踝關(guān)節(jié)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。對(duì)于年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、心率、血壓、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分等計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距［M（P25，P75）］表示，三組間比較采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)；對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥等分類(lèi)資料采用頻數(shù)分析，三組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患兒按分組完成相應(yīng)的麻醉手術(shù)，圍術(shù)期無(wú)一例退出試驗(yàn)。3組患兒呼氣末二氧化碳為35～45 mmHg，SpO2在97%以上。Ⅰ組、Ⅱ組分別有8例（26．7%）、10例（33．3%）發(fā)生術(shù)中體動(dòng)而加用丙泊酚，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．317，P＝0．573）。3組患兒麻醉方式均能滿足手術(shù)需要、術(shù)后未出現(xiàn)呼吸抑制情況。

3組患兒術(shù)前年齡、體重?zé)o差異（P＞0．05），麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間及手術(shù)時(shí)間3組間無(wú)差異（P＞0．05），見(jiàn)表1。表2為術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的心率、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓結(jié)果。在T2、T3時(shí)間點(diǎn)Ⅲ組的心率較Ⅰ、Ⅱ組患兒快（P＜0．01），而在T4時(shí)間點(diǎn)Ⅲ組患兒的血壓較Ⅰ、Ⅱ組低（χ2＝6．772，P＝0．034）。3組間術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分在術(shù)后30 min（χ2＝2．778，P＝0．249）、術(shù)后2 h（χ2＝0．047，P＝0．977）、術(shù)后6 h（χ2＝0．362，P＝0．835）、術(shù)后24 h（χ2＝0．781，P＝0．677）各時(shí)間點(diǎn)均無(wú)差異；而為了更好地術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后使用布洛芬和利多卡因乳膠涂抹，布洛芬的使用次數(shù)（χ2＝2．920，P＝0．835）和利多卡因乳膠的使用次數(shù)（χ2＝4．853，P＝0．088）3組間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。Ⅰ組患兒術(shù)后30 min仍有部分運(yùn)動(dòng)阻滯，而Ⅱ、Ⅲ組患兒運(yùn)動(dòng)功能均已恢復(fù)（χ2＝31．493，P＜0．001）；Ⅰ組患兒在術(shù)后2 h處于運(yùn)動(dòng)功能未完全恢復(fù)的情況，但與Ⅰ、Ⅱ組患兒無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（χ2＝3．710，P＝0．156）；Ⅰ組患兒的運(yùn)動(dòng)阻滯直至術(shù)后6 h才完全恢復(fù)術(shù)前水平（表4）。Ⅲ組患兒手術(shù)完成拔除喉罩后送往PACU觀察，手術(shù)完成至出手術(shù)室平均耗時(shí)13（10，18）min；術(shù)后PACU停留時(shí)間3組間均無(wú)差異（χ2＝1．560，P＝0．458）；術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率Ⅲ組高于Ⅰ組和Ⅱ組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2．614，P＝0．271）；術(shù)后Ⅰ組和Ⅱ組均未發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)及呼吸道分泌物增多，與Ⅰ、Ⅱ組相比，Ⅲ組患兒蘇醒期躁動(dòng)明顯（P＝0．0008）；呼吸道分泌物增多有3例，但與另外兩組相比并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0．1037）（表5）。

表1 三組隱匿陰莖患兒的一般臨床資料［M（P25，P75）］Table 1 Basic clinical profiles of three groups of concealed penis［M（P25，P75）］

表2 術(shù)中生命體征比較［M（P25，P75）］Table 2 Comparisons of intraoperative vital signs［M（P25，P75）］

表3 術(shù)后FLACC鎮(zhèn)痛評(píng)分和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)［M（P25，P75）］Table 3 Postoperative FLAC score and postoperative use of analgesics［M（P25，P75）］

表4 三組隱匿陰莖患兒術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯Bromage評(píng)分［M（P25，P75）］Table 4 Bromage scores of postoperative motor blockage for three groups of concealed penis［M（P25，P75）］

表5 三組隱匿陰莖患兒PACU停留時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥Table 5 Length of PACU stay and postoperative complications of three groups of concealed penis

討 論

兒童疼痛很難表述清楚，術(shù)中及術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛也在兒科手術(shù)中逐漸受到重視。全身麻醉是兒科病人最常見(jiàn)的麻醉方法，而骶管神經(jīng)阻滯是兒科手術(shù)病人麻醉中最常用的區(qū)域麻醉方法，簡(jiǎn)單易行、安全有效、成功率高，被廣泛用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，特別適合會(huì)陰區(qū)手術(shù)［3］。圍術(shù)期常規(guī)鎮(zhèn)痛方案選擇中，骶管神經(jīng)阻滯是兒童加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)方案的重要組成［11］。骶管阻滯麻醉并發(fā)癥少，在區(qū)域阻滯中單次骶管阻滯最常見(jiàn)［4，12］。骶管神經(jīng)阻滯可以極大地減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用和減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確，可以加快術(shù)后康復(fù)［2，11，13］。故本研究都是在骶管阻滯的基礎(chǔ)上以不同的輔助鎮(zhèn)靜通氣方式進(jìn)行分組研究。

咪唑安定作為基礎(chǔ)麻醉藥物對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微，靜脈給予后復(fù)合骶管阻滯麻醉，能更好地維持循環(huán)穩(wěn)定，減少?lài)g(shù)期的不良反應(yīng)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)未控制氣道的兩組患兒術(shù)中鼻導(dǎo)管采樣呼氣末二氧化碳均在正常范圍，表明自主呼吸復(fù)合骶管阻滯可以滿足手術(shù)需要［15］。上呼吸道感染的手術(shù)患兒中，多項(xiàng)RCT研究表明，相對(duì)于氣管插管全麻，喉罩全麻控制氣道或面罩吸氧自主呼吸的患兒出現(xiàn)術(shù)后呼吸道并發(fā)癥少［16-18］。在骶管阻滯復(fù)合喉罩全麻控制氣道或面罩吸氧自主呼吸的比較中，本研究顯示ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的患兒喉罩組（Ⅲ組）因?yàn)樾枰T導(dǎo)喉罩插管全麻，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)間趨勢(shì)上明顯長(zhǎng)于另外2組。盡管喉罩插管控制氣道較為安全，且比氣管插管對(duì)患兒呼吸道損傷小，但本研究在麻醉誘導(dǎo)后至手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間點(diǎn)喉罩組（Ⅲ組）心率較其他2組增快，表明喉罩插管的應(yīng)激對(duì)患兒仍存在一定的刺激，且麻醉過(guò)程中存在喉罩移位、分泌物增加引起呼吸道阻塞等可能［16，18］。而在術(shù)中30 min時(shí)喉罩組（Ⅲ組）的血壓較另外2組低，考慮與持續(xù)七氟烷吸入對(duì)心血管的抑制有一定關(guān)系。拔出喉罩前必須評(píng)估患兒自主呼吸情況，喉罩拔除后仍需觀察患兒呼吸及生命體征，平穩(wěn)后方能出手術(shù)室。除此以外，手術(shù)完成后手術(shù)室內(nèi)喉罩拔管也增加了患兒在手術(shù)室的停留時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較面罩給氧自主呼吸的患兒高。即使靜脈咪唑安定和異丙酚可以降低七氟烷的術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，但該組患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率仍較高［19］。喉罩的應(yīng)用也一定程度上增加了患兒的麻醉費(fèi)用。因此，本研究中，骶管阻滯復(fù)合靜脈麻醉相較于復(fù)合喉罩全麻具有明顯優(yōu)勢(shì)，保證術(shù)中生命體征平穩(wěn)、術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好的同時(shí)，減少了患兒手術(shù)室內(nèi)的停留時(shí)間、加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)利用率和最大程度地減少了術(shù)后并發(fā)癥，一定程度上加速了患兒康復(fù)，促進(jìn)了ERAS進(jìn)程［20］。

羅哌卡因是一種酰胺類(lèi)局麻藥，起效時(shí)間和維持時(shí)間和布比卡因類(lèi)似，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間較短，強(qiáng)度也較弱［21］。本研究顯示骶管中單純給予羅哌卡因的2組術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，而復(fù)合利多卡因組術(shù)后2 h內(nèi)仍存在部分患兒的運(yùn)動(dòng)阻滯，不利于患兒早期活動(dòng)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)單純羅哌卡因骶管阻滯起效時(shí)間較慢，而利多卡因復(fù)合羅哌卡因可以縮短單純羅哌卡因的起效時(shí)間［5，6］。而本研究發(fā)現(xiàn)兩組在誘導(dǎo)至手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間上并沒(méi)有區(qū)別，考慮可能與患兒較小、神經(jīng)阻滯平面擴(kuò)散速度快有關(guān)，另外與手術(shù)醫(yī)生上臺(tái)手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)藥物的起效時(shí)間也有一定關(guān)系。骶管用藥是否聯(lián)合利多卡因?qū)πg(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及副作用與單純羅哌卡因組沒(méi)有明顯差異，但體外研究顯示利多卡因?qū)‰旒?xì)胞存在毒性，而羅哌卡因沒(méi)有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)［22］。因此，本研究不建議常規(guī)在骶管阻滯的局麻藥中加用利多卡因。羅哌卡因骶管阻滯不僅可以滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛，也在術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛中起重要作用。有學(xué)者對(duì)600例普外科和泌尿外科手術(shù)的患兒進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)全麻術(shù)后很多患兒均存在疼痛，術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第一天疼痛最明顯［8］。本研究在隱匿陰莖患兒中也發(fā)現(xiàn)術(shù)后當(dāng)天最痛，輕到中度疼痛為多，24 h后疼痛逐漸緩解。因此，靜脈全麻復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯既能保證術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，又可增加患兒術(shù)后的舒適性，減少術(shù)后的副作用，加快了此類(lèi)手術(shù)的ERAS進(jìn)程。

綜上所述，靜脈麻醉復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯對(duì)隱匿陰莖手術(shù)鎮(zhèn)痛效果良好，副作用少，是隱匿陰莖手術(shù)患兒ERAS進(jìn)程中較好的麻醉鎮(zhèn)痛方式。