陳 楊 謝小龍 王 琦 吳 楊 向 波

腸套疊是指腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙，是嬰幼兒常見急腹癥之一，發(fā)病率為1／2 000～4／2 000。該病以陣發(fā)性腹痛、嘔吐、果醬樣血便和腹部包塊為主要臨床表現(xiàn)，75%的病例在2歲以內(nèi)發(fā)病［1］。

目前小兒腸套疊的治療方式包括非手術(shù)治療與手術(shù)治療。診斷明確的腸套疊患兒如未出現(xiàn)腹膜炎體征、腸穿孔、休克等情況，均可采用非手術(shù)方式復(fù)位，即壓力灌腸復(fù)位［2-5］。壓力灌腸復(fù)位為兒童腸套疊的主要治療方式，文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)位成功率為46%～94%，復(fù)位方式包括X線監(jiān)測(cè)下鋇劑灌腸、X線監(jiān)測(cè)下空氣灌腸（X-ray guided pneumatic reduction，XGPR）及超聲監(jiān)測(cè)下水灌腸（ultrasound guided hydrostatic reduction，USGHR）［6］。X線監(jiān)測(cè)下鋇劑灌腸在灌腸過程中可能發(fā)生鋇劑穿孔性腹膜炎［7，8］。當(dāng)灌腸過程中發(fā)生穿孔，鋇劑流入腹腔，與腹腔內(nèi)組織（如大網(wǎng)膜、腸管等）產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，并可附著于大網(wǎng)膜及腹膜上，且呈持續(xù)性放射，導(dǎo)致鋇劑穿孔患兒常需行大范圍的腸切除術(shù)［7-9］。因此鋇劑灌腸在臨床中的運(yùn)用逐漸減少。目前兒童腸套疊壓力性灌腸復(fù)位方式主要包括X線監(jiān)測(cè)下空氣灌腸和超聲監(jiān)測(cè)下水灌腸。

XGPR具有成熟的空氣灌腸復(fù)位儀，該設(shè)備可實(shí)現(xiàn)壓力控制并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)灌腸復(fù)位過程中的壓力變化，保障了灌腸復(fù)位的安全性；XGPR具有復(fù)位快、成本低、復(fù)位成功率高的優(yōu)點(diǎn)，且可避免發(fā)生鋇劑穿孔性腹膜炎［10］。但空氣灌腸亦存在明顯缺點(diǎn)，不能避免X線輻射［4］。兒童的抗輻射能力較成人差，過度輻射可能會(huì)引起基因突變，對(duì)患兒的健康及生長(zhǎng)生育產(chǎn)生不良影響。USGHR可避免輻射，但既往因沒有成熟的水灌腸控壓復(fù)位儀，且復(fù)位操作復(fù)雜而未能推廣。近年來(lái)出現(xiàn)的一次性小兒使用灌腸復(fù)位包為較成熟的水灌腸復(fù)位儀，可實(shí)現(xiàn)壓力控制并在灌腸過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)復(fù)位壓力，其緊急排空閥進(jìn)一步保證了灌腸復(fù)位的安全性，且操作簡(jiǎn)便。本中心為國(guó)內(nèi)最早引進(jìn)一次性兒童使用灌腸復(fù)位包的中心之一，前期研究表明USGHR較XGPR具有同等的灌腸復(fù)位成功率，且USGHR可避免輻射，在超聲監(jiān)測(cè)的過程中可以發(fā)現(xiàn)腸套疊的繼發(fā)性因素［11-13］。一次性灌腸復(fù)位包的使用也可避免交叉感染。但在臨床應(yīng)用中，USGHR因一次性復(fù)位包及材料的應(yīng)用，其總體治療費(fèi)用較XGPR高。XGPR和USGHR作為目前臨床上成熟的壓力性灌腸復(fù)位方式，腸套疊患兒家長(zhǎng)可根據(jù)2種灌腸復(fù)位方式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇。本研究旨在分析影響腸套疊患兒家長(zhǎng)選擇X線監(jiān)測(cè)下空氣灌腸或超聲監(jiān)測(cè)下水灌腸復(fù)位方式的相關(guān)因素。

材料與方法

一、研究對(duì)象

對(duì)2018年12月至2020年4月在四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科接受XGPR或USGHR治療的腸套疊患兒家長(zhǎng)進(jìn)行問卷調(diào)查。每位腸套疊患兒的隨行家長(zhǎng)中，選擇能決定患兒治療方式的一位家長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程不超過48 h，全身情況尚可，能予以壓力性灌腸復(fù)位方式治療的腸套疊患兒；②受試者性別不限，年齡為0～14歲；③自愿受試，且患兒監(jiān)護(hù)人或法定代理人已簽署《小兒腸套疊灌腸復(fù)位知情同意書》；④無(wú)灌腸復(fù)位治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程超過48 h，全身情況差，如有嚴(yán)重脫水、精神萎靡、高熱或休克等癥狀；②高度腹脹，腹部有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，疑有腹膜炎或者消化道穿孔者；③高度懷疑或確診為繼發(fā)性腸套疊者；④高度懷疑或確診為小腸型腸套疊者。451名急性腸套疊患兒接受了XGPR或USGHR治療，其中7名患兒家長(zhǎng)因患兒就診時(shí)的設(shè)備原因僅可行XGPR而未被納入本研究；另有4名患兒家長(zhǎng)拒絕參與本次調(diào)查；最后共收集有效調(diào)查問卷440份，其中XGPR組158份，USGHR組282份。

二、調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括患兒基本信息（性別、年齡、體重），患兒的癥狀、體征及既往治療情況（包括就診時(shí)體溫，是否出現(xiàn)血便、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘及癥狀持續(xù)時(shí)間等），復(fù)位情況（復(fù)位成功率、失敗率、發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性因素、復(fù)位時(shí)間）、灌腸復(fù)位后并發(fā)癥（是否穿孔、腸源性感染）；家長(zhǎng)的基本情況及保險(xiǎn)信息（包括年齡、性別、學(xué)歷、家庭月收入、是否有可報(bào)銷本次治療費(fèi)用的保險(xiǎn)等）以及患兒家長(zhǎng)的考慮因素（包括治療費(fèi)用、輻射損傷、可能發(fā)現(xiàn)腸壁血運(yùn)受阻、可能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因）。

三、統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。計(jì)數(shù)資料采用計(jì)數(shù)及百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。單因素及多因素分析采用Logistic回歸方法，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患兒的基本特征比較

440名腸套疊患兒男女比例為1．7∶1，＞2歲者211名（48．0%），234名（53．2%）患兒體重＞12 kg。只有62名患兒有發(fā)熱癥狀，最常見的癥狀是腹痛（87．5%）及嘔吐（63．0%），其次是血便、腹瀉、腹脹、便秘（24．3%、19．3%、18．6%、14．8%），76．1%的患兒癥狀持續(xù)超過24 h。440名患兒中，有65名為復(fù)發(fā)病例，其中曾接受過XGPR治療者41名，以上特征在兩組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

表1 XGPR組與USGHR組患兒的基本特征比較及單因素回歸分析［n（%）］Table 1 Baseline characteristics of children and univariate analysis of XGPR versus USGHR［n（%）］

二、兩組患兒復(fù)位情況及復(fù)位后并發(fā)癥比較

XGPR組復(fù)位成功142名（89．9%），USGHR組258名（91．5%），兩組復(fù)位成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝0．320，P＝0．572）；440名中有2名在復(fù)位后發(fā)生腸穿孔，均為XGPR組的患兒；兩組患兒中均未發(fā)生腸源性感染；USGHR組有15名在診治過程中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因，其中美克爾憩室8例、腸息肉6例、腸重復(fù)畸形1例，均接受手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)順利。XGPR組未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8．701，P＜0．001）；XGPR組和USGHR組復(fù)位操作時(shí)間分別為（145．56±5．58）s和（262．95±9．82）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝159．814，P＜0．001），見表2。

表2 XGPR組與USGHR組患兒復(fù)位情況及復(fù)位后并發(fā)癥比較及單因素回歸分析［n（%）］Table 2 Treatment outcomes and complications of XGPR versus USGHR and univariate analysis［n（%）］

三、兩組患兒家長(zhǎng)的基本特征比較

接受問卷調(diào)查的患兒家長(zhǎng)中＞25歲者383人（87．0%），男女比例為1．2∶1，241人（54．8%）擁有本科（大專）或以上學(xué)歷，高中（職高、技校）或以下學(xué)歷者有199人（45．2%），兩組患兒家長(zhǎng)學(xué)歷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝16．820，P＜0．001）。家庭月收入＞5 000元者占71．4%，兩組患兒中家庭月收入＞5 000元者的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝45．706，P＜0．05）；12個(gè)（2．7%）患兒家庭擁有可報(bào)銷（部分報(bào)銷或全部報(bào)銷）治療費(fèi)用的保險(xiǎn)，見表3。

表3 XGPR組與USGHR組患兒家長(zhǎng)基本特征、考慮因素比較及單因素回歸分析［n（%）］Table 3 Parental baseline characteristics，influencing factors and univariate analysis of XGPR versus USGHR［n（%）］

四、兩組患兒家長(zhǎng)選擇壓力性灌腸復(fù)位方式時(shí)的考慮因素比較

在選擇壓力性灌腸復(fù)位方式時(shí)“擔(dān)心輻射損傷”的患兒家長(zhǎng)最多，共有316名（71．8%），“考慮治療費(fèi)用”的患兒家長(zhǎng)最少，僅135名（30．7%）?？紤]“可能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因”及“可能發(fā)現(xiàn)腸壁血運(yùn)受阻”的患兒家長(zhǎng)分別為59．8%（263名）和39．8%（175名），兩組患兒家長(zhǎng)擔(dān)心輻射和考慮可能發(fā)現(xiàn)造成腸套疊的繼發(fā)性病因的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝57．982，P＜0．001；χ2＝26．582，P＝0．001），見表3。

五、影響壓力性灌腸復(fù)位方式選擇的相關(guān)因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)與選擇USGHR有關(guān)的因素包括家長(zhǎng)學(xué)歷、家庭月收入、擔(dān)心輻射損傷、考慮治療費(fèi)用、可能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因。進(jìn)一步通過多因素分析發(fā)現(xiàn)影響患兒家長(zhǎng)選擇USGHR的因素是本科（大專）或以上學(xué)歷（OR＝1．747，95%CI：1．084～2．814）、家庭月收入5 000元以上（OR＝3．657，95%CI：2．253～5．934）、擔(dān)心輻射損傷（OR＝4．182，95%CI：2．497～7．003）、考慮可能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因（OR＝2．163，95%CI：1．347～3．388）。影響患兒家長(zhǎng)不選擇USGHR的因素則是考慮治療費(fèi)用（OR＝0．445，95%CI：0．269～0．736）（表4）。

表4 影響壓力性灌腸復(fù)位方式的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of influencing factors

討 論

前期研究已表明USGHR較XGPR復(fù)位成功率具有非劣性，而二者在復(fù)位失敗率、穿孔率及復(fù)發(fā)率方面也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［11，12，14-16］。但二者在治療費(fèi)用方面存在著較高的價(jià)差，USGHR因一次性材料的使用其費(fèi)用較XGPR高。患兒家長(zhǎng)面對(duì)優(yōu)劣各異的治療方式時(shí)的選擇結(jié)果已知，但影響其選擇的相關(guān)因素尚未進(jìn)行研究。探明影響患兒家長(zhǎng)選擇治療方式的相關(guān)因素不僅有助于制定最有利患兒的治療方案，還能為醫(yī)保政策的制定、疾病宣教、開展同類型研究等提供參考。本研究表明本科（大專）或以上學(xué)歷、家庭月收入5 000元以上、擔(dān)心輻射損傷、考慮可能發(fā)現(xiàn)造成腸套疊的繼發(fā)性病因是影響患兒家長(zhǎng)選擇超聲監(jiān)測(cè)下水灌腸的主要因素。

在本研究中，具有明確優(yōu)勢(shì)的USGHR因?yàn)橐淮涡圆牧系氖褂觅M(fèi)用較XGPR高，患兒家屬在選擇該治療方式時(shí)需要結(jié)合自身家庭收入情況。本研究發(fā)現(xiàn)家庭月收入5 000元以上（OR＝3．657，P＜0．001）是影響患兒家長(zhǎng)選擇USGHR的因素，而考慮治療費(fèi)用（OR＝0．445，P＝0．002）的患兒家長(zhǎng)傾向于選擇XGPR。USGHR一次性材料費(fèi)用較高是客觀存在，如果醫(yī)療保險(xiǎn)政策將該治療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，則可切實(shí)減輕部分患兒家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在許多其他疾病的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，學(xué)歷已被認(rèn)為是影響治療方式選擇的因素，本研究中也不例外，學(xué)歷更高的家長(zhǎng)傾向于選擇更有優(yōu)勢(shì)的USGHR［17-19］?；純杭议L(zhǎng)普遍對(duì)小兒急性腸套疊這一疾病缺乏認(rèn)識(shí)，尤其是初發(fā)患兒的家長(zhǎng)，在溝通患兒病情時(shí)需要在較短時(shí)間內(nèi)從接診醫(yī)生處接收、理解相關(guān)信息，并據(jù)此做出治療方式的選擇。學(xué)歷較高的患兒家長(zhǎng)在這一過程中可能會(huì)表現(xiàn)出信息接收及理解方面的優(yōu)勢(shì)，從而做出更有利于患兒的選擇。

擔(dān)心輻射損傷是影響腸套疊患兒家長(zhǎng)選擇USGHR的因素之一。USGHR治療兒童腸套疊可避免兒童遭受X線輻射。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育旺盛的時(shí)期，對(duì)電離輻射的損傷較成人更為敏感，且兒童各組織器官的質(zhì)量和尺寸較成人小、空間結(jié)構(gòu)更為緊密、組織能提供的屏蔽作用較弱，兒童在同等的輻射條件下往往會(huì)吸收更多的輻射量。既往文獻(xiàn)表明兒童受輻射后致癌的風(fēng)險(xiǎn)是成人的10～15倍。聯(lián)合國(guó)原子輻射效應(yīng)科學(xué)委員會(huì)（United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation，UNSCEAR）在2013年發(fā)表了《兒童輻射照射的效應(yīng)》，認(rèn)為兒童較成人輻射致癌具有更大的變異性［20］。研究表明當(dāng)X線輻射劑量＞100 Gy就可能致癌，每Gy劑量的輻射所致兒童發(fā)生白血病和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加2／1 000～3／1 000，低劑量的X線亦會(huì)增加與輻射相關(guān)的實(shí)體性腫瘤致死風(fēng)險(xiǎn)。Heenan等［21］認(rèn)為患兒在一次持續(xù)21 min的XGPR治療中所承受的輻射劑量與接受400次腹部平片拍攝所承受的輻射劑量相當(dāng)。研究顯示一次X線檢查平均表面X射劑量波動(dòng)于11．8～15．0μGy，每張X線平片的平均有效劑量大約為16μGy［22］。國(guó)家輻射保護(hù)委員會(huì)認(rèn)為承受的輻射劑量超過50 mGy則考慮可能存在過度的輻射暴露。在XGPR過程中不可避免輻射，如復(fù)位困難則會(huì)相應(yīng)增加暴露時(shí)間及輻射劑量。對(duì)于存在復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患兒，有反復(fù)復(fù)發(fā)并需多次灌腸復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)，若多次復(fù)發(fā)都要接受XGPR治療，則電離輻射的損傷是成倍或者數(shù)倍增加［12］。而USGHR無(wú)輻射，且操作不受時(shí)長(zhǎng)和次數(shù)的限制。除此以外，水灌腸復(fù)位過程中，患兒家長(zhǎng)可在一旁陪伴患兒，增加了患兒的安全感［3］。其次，在灌腸復(fù)位過程中醫(yī)生和患兒距離較近，利于臨床醫(yī)生近距離觀察患兒的病情變化，如發(fā)生穿孔則可及時(shí)改行手術(shù)治療，提高了治療的有效性及安全性。此外，腸套疊患兒由于嘔吐、腹瀉、進(jìn)食少等因素的影響，可出現(xiàn)不同程度的脫水，使患兒腸壁接觸生理鹽水在一定程度上有助于緩解其脫水癥狀。USGHR的復(fù)位過程中，超聲檢測(cè)顯像清晰，能清楚了解腸管的擴(kuò)張程度及水腫情況；操作過程中超聲還可顯示套入鄰近腸管的套疊部分；亦可評(píng)估套疊腸管的血流狀況、判斷腸壁是否有缺血壞死，進(jìn)而增加了評(píng)估復(fù)位成功的概率。

考慮可能發(fā)現(xiàn)造成腸套疊的繼發(fā)性病因是影響患兒家長(zhǎng)選擇USGHR的另一因素。超聲有助于輔助及鑒別診斷是否存在導(dǎo)致腸套疊的病理性致病因素，如美克兒憩室、腸息肉等。同時(shí)，超聲還能輔助發(fā)現(xiàn)可能引起腸套疊的腹腔占位性病變的來(lái)源及其與消化道之間的關(guān)系，一旦發(fā)現(xiàn)病理性致病因素就可以采取手術(shù)治療，避免該因素及腸套疊復(fù)發(fā)造成的健康危害［23］。

本研究尚存在一定的不足。首先，影響腸套疊患兒家長(zhǎng)選擇壓力性灌腸復(fù)位方式的因素是多樣的，本研究可能未納入所有相關(guān)的影響因素。其中未深入調(diào)查的影響因素是患兒家長(zhǎng)的職業(yè)，因職業(yè)組別劃分復(fù)雜且對(duì)樣本量的要求也更高，因此本研究中未納入這一指標(biāo)。其次，本研究系單中心研究，缺乏多中心臨床資料的聯(lián)合分析。最后，在所有小兒外科實(shí)際診療經(jīng)過中，患兒家長(zhǎng)在選擇治療方式時(shí)都無(wú)法避免醫(yī)生施加的影響?；仡櫸墨I(xiàn)及結(jié)合實(shí)際情況可知，部分醫(yī)師認(rèn)為USGHR因具有使患兒及家長(zhǎng)避免輻射傷害等優(yōu)勢(shì)所以是更好的治療方式，也有部分醫(yī)師通過研究得出XGPR具有成功率更高等優(yōu)點(diǎn)因而對(duì)患兒更有利的結(jié)論。為此，本研究在實(shí)施過程中，均客觀分析患兒病情及介紹兩種壓力灌腸復(fù)位方式的優(yōu)缺點(diǎn)，以期將這種影響降至最小。醫(yī)師的認(rèn)識(shí)在接診過程中對(duì)患兒家長(zhǎng)的選擇會(huì)產(chǎn)生何種影響值得后續(xù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)本科（大專）或以上學(xué)歷、家庭月收入5 000元以上、擔(dān)心輻射損傷、考慮可能發(fā)現(xiàn)造成腸套疊的繼發(fā)性病因是影響腸套疊患兒家長(zhǎng)選擇USGHR的因素。