胡偉珍，蔡福滿，蘇藍，陳秀青

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心血管內科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學 護理學院，浙江溫州 325035）

·護 理 研 究·

經希氏束起搏患者術后并發(fā)癥的觀察和護理

胡偉珍1，蔡福滿2，蘇藍1，陳秀青1

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心血管內科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學 護理學院，浙江溫州 325035）

目的：探討經希氏束起搏（HBP）患者術后并發(fā)癥的護理方法。方法：回顧總結122例經HBP患者術后并發(fā)癥的類型和護理要點。結果：122例經HBP患者中出現(xiàn)感染跡象4例，導管電極移位3例，心包積液1例，疼痛分值達5分以上25例，通過積極干預和護理均恢復正常。結論：做好并發(fā)癥的早期觀察和護理對進一步提高經HBP患者的手術成功率，減輕患者痛苦至關重要。

希氏束起搏；并發(fā)癥；觀察；護理

近年來，隨著介入治療的迅速發(fā)展，心臟起搏器的應用日益廣泛，埋藏式心臟除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心臟再同步起搏除顫器（cardiac resynchronization pacemaker defibrillators，CRTD）、抗心房顫動起搏器等在臨床上得到越來越多的應用[1]，而生理性心臟起搏器的應用得到了更多的關注。本資料提及的希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）能使心室內收縮保持同步，是真正意義上理想的心室生理起搏。自2000年第一次有文獻報道其臨床應用以來，HBP的益處得到了多次證實[2-4]。因其操作有一定難度以及術者對其慢性起搏參數(shù)可靠性的擔憂，至2012年止全球文獻報道成功HBP的病例數(shù)也就300余例[5]。

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心臟中心積極改進技術，從2011年2月至2013年4月，在積累了大量成功起搏器手術的基礎上為122例有常規(guī)心臟起搏適應證或長期依賴右心室起搏伴收縮性心力衰竭的患者成功實施了HBP，通過術后的細致觀察和護理，一定程度上使并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低?，F(xiàn)將其護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組122例患者，男75例，女47例，年齡38～88歲，平均（69.2±11.2）歲。其中病竇綜合征例49例，竇律伴房室傳導29例，心房顫動伴房室傳導阻滯24例，心肌病20例。所有患者的入選條件符合心臟節(jié)律異常裝置治療指南（ACC/AHA HRS 2008更新版），患者術前均簽署了知情同意書。

1.2 手術方法 122例患者均經常規(guī)消毒鋪巾，在局麻下利用多導電生理儀（美國GE公司）標測到較大希氏束電位，HBP導線靜脈入路采用左頭靜脈或左腋靜脈，采用Med 3830（美國Medtronic公司）主動電極配合專用電極遞送鞘，記錄到明顯的希氏束電位，根據(jù)起搏后心電圖判斷起搏成功。

1.3 結果 成功植入HBP的122例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥33例，其中感染跡象4例，導管電極移位3例，心包積液1例，疼痛分值達5分以上25例。經過術后的精心護理和并發(fā)癥的積極觀察和應對，均康復出院。常規(guī)隨訪至今，患者的心功能得到了明顯改善，具體體現(xiàn)在超聲心動圖檢查示左室射血分數(shù)（LEVF）升高，血實驗室檢查中B型鈉尿肽值（BNP）降低，心電圖QRS波變窄。

2 護理

2.1 一般護理 心電圖的描記和觀察：記錄標準的12導聯(lián)心電圖，與術前進行比對。目前公認的成功標準為：各導聯(lián)起搏信號產生的QRS-T波與自身節(jié)律下的QRS-T波的波形和時限相同[5]。觀察記錄QRS波是否與自身QRS波一致，這是確認HBP植入是否成功的標志之一[6]。另外還要觀察起搏器的感知及起搏功能，協(xié)助醫(yī)生做好體外程控。本中心對HBP的患者均在術后當天、1 d、3 d、1周常規(guī)行心電圖描記和起搏器程控，觀察起搏器的工作情況。本組患者除2例外，其余在術中和術后測試起搏和感知功能均良好。

2.2 術后并發(fā)癥的觀察和護理

2.2.1 感染的觀察和護理：起搏器感染是起搏器植入的主要且嚴重的并發(fā)癥。既往報告的發(fā)生率為0%～19.9%[7]。雖然HBP給患者帶來了巨大的福音，降低了死亡風險，為他們提供了更好的生活質量，但是一旦發(fā)生與起搏器相關的感染，都會減少患者的獲益[8]。因此做好感染的觀察和護理尤為重要。有研究證明切口感染與手術時間呈正相關性[9]，本資料提及的HBP整個操作所用的手術時間會較普通的起搏器植入時間略長，其發(fā)生感染的概率也會相應提高。對術后返回病房的患者均需嚴密監(jiān)測體溫變化。護士在術后3 d每天常規(guī)測體溫3次，對口溫超過37.5 ℃的患者每天則需測體溫至少6次，并準確記錄以觀察體溫的動態(tài)變化。另外還需嚴密觀察創(chuàng)口有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等現(xiàn)象，如出現(xiàn)以上情況則考慮局部感染，應當延長抗生素的使用時間。本組患者中有4例出現(xiàn)體溫升高的現(xiàn)象，但均未超過38.5 ℃，通過延長使用抗生素時間、規(guī)范無菌換藥、每天更換被服、紫外線消毒床單位和房間等積極處理，體溫都恢復了正常。

2.2.2 疼痛的觀察和護理：因經HBP脈沖發(fā)生器較大，又為開放性創(chuàng)口，其囊袋制作費時，局部疼痛多見，一般2～5 d會消失。除了多關心患者，還要使用數(shù)字疼痛評估法（numerical rating scale，NRS）進行疼痛評估，提供各種緩解疼痛的方法，酌情使用芬太尼止痛貼等藥物治療，外加音樂療法、轉移注意力等方法使患者安全度過疼痛期。本組患者根據(jù)NRS評估法分值達5分以上的有25例，經口服止痛藥和/或使用芬太尼止痛貼后效果明顯，分別在術后12 h、24 h重新進行疼痛分值評估，結果分值均在2分以下。其余分值低于5分的患者經護理工作者的積極指導和暗示后均可自我克服創(chuàng)口的局部疼痛。

2.2.3 導管電極移位的觀察和護理：導管電極移位是心臟起搏器中最常見的并發(fā)癥之一。過去認為植入起搏器后是安全的，不必進行心電監(jiān)護，致使對有電極脫位等情況者觀察不到位。實際上它的發(fā)生率為2%～8%[10]。它可發(fā)生在植入早期也可發(fā)生在植入后期。對于皮下組織少的患者，脈沖發(fā)生器因缺少皮下組織的支撐，易發(fā)生下垂移位而影響功能，加上希氏束位置的特異性和脈沖發(fā)生器相對較大這些原因都易造成導管電極移位，表現(xiàn)為起搏閾值的升高和間斷或完全起搏中斷仍有起搏信號，患者可自覺乏力、心悸、頭暈等癥狀。術后在導管室搬動患者時要注意平移，避免牽拉術側肢體，指導患者術后不宜過早或過大幅度地深呼吸及活動術側肢體?；颊呖扇∑脚P位或搖高床頭30°～40°休息，24 h后方可在床上適當活動，術后3 d可下床活動，正確指導和協(xié)助患者進行術側上肢功能鍛煉，但應避免過度外展等動作。另外需嚴密監(jiān)測心電圖，觀察起搏器的工作情況，及時復查X線胸片，隨時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的電極移位。本組患者中有3例在術后2～3 d心電監(jiān)護示起搏器感知功能障礙，程控調節(jié)發(fā)現(xiàn)起搏閾值升高，X線胸片證實導管移位，向家人和患者做好解釋工作后再次手術成功。

2.2.4 心包積液的觀察：由心肌穿孔導致的心包積液致心包填塞是十分兇險的并發(fā)癥。護士應熟練掌握心包積液的臨床表現(xiàn)，如患者出現(xiàn)胸悶、煩躁、氣促、惡心、大汗、心音變化、血壓和心率突然下降等應警惕心包壓塞的發(fā)生[11]。本組患者中有1例術后出現(xiàn)了上述癥狀，經超聲心動圖證實有中等量的心包積液，除了密切觀察生命體征外，還用超聲心動圖觀察積液量的變化，1周后發(fā)現(xiàn)心包積液量明顯減少，臨床癥狀逐漸消失，隨訪1年，患者未見異常反應。

2.2.5 靜脈血栓或靜脈狹窄：鎖骨下靜脈血栓的發(fā)生率為3%[12]。發(fā)生該情況一般與患者起搏器植入后術側肢體活動減少有關。表現(xiàn)為早期植入側上肢靜脈回流不暢，輕者肢體下垂時出現(xiàn)肢體顏色較對側加深，嚴重者出現(xiàn)上肢腫脹。術后應指導患者健側肢體適當活動，對術側肢體適當按摩以促進血液循環(huán)，密切觀察肢體皮溫、顏色、血運情況。禁止從術肢側輸液，避免出現(xiàn)無菌性靜脈炎而促使血栓形成。本組患者中經過積極干預和護理，無一例發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.2.6 出院指導：建立出院指導卡，告知患者及家屬出院后應繼續(xù)治療，并定期隨訪，強調其重要性及意義。隨訪時間定于術后7 d，1、3、6個月，以后每6個月1次，了解記錄患者性別、年齡、診斷等基本資料，及手術前后心電圖、超聲心動圖、術中導線參數(shù)、腔內心電圖、手術時間、希氏束導線操作時間和術后起搏參數(shù)、并發(fā)癥等信息。

3 小結

HBP作為起搏器植入手術的一項重大突破，其操作復雜、手術時間長、脈沖發(fā)生器大，整個操作過程都需要嚴格遵守無菌原則，護士需在術后對患者進行密切觀察和周密護理，并對各種并發(fā)癥應預防在先，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理。對患者和家屬建立相應的健康教育和隨訪制度，特別要關注有無感染、電極移位和心電圖時限等情況的變化，進一步提高手術成功率，提升患者的滿意度和生活質量，維護生命安全。

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（本文編輯：胡苗苗）

R473.5

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10.3969/j.issn.2095-9400.2015.04.017

2014-08-22

胡偉珍（1981-），女，浙江樂清人，護師。