鄧侃 潘曉云 徐潔 陳小華 蔣惠

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科，浙江 溫州 325000)

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·個案護(hù)理·

一例肝移植術(shù)后并發(fā)糖尿病患者行食道癌手術(shù)的護(hù)理

鄧侃 潘曉云 徐潔 陳小華 蔣惠

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科，浙江 溫州 325000)

肝移植； 移植后糖尿病； 食道癌； 護(hù)理

Liver Transplantation； Post transplantation diabetes mellitus； Esophageal cancer； Nursing

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肝移植患者的存活率也有了很大的提高，但是肝移植后糖尿病和新發(fā)惡性腫瘤的幾率也隨著增加，由于兩者均是影響受體長期存活的重要因素[1]，因此對肝移植術(shù)后糖尿病和新發(fā)惡性腫瘤的診治成為肝移植領(lǐng)域的一個關(guān)注點。本科于2014年10月收治1例肝移植術(shù)后糖尿病合并食道癌患者，并成功行食道癌根治術(shù)，經(jīng)過積極的治療與護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者男性，47歲。4年前因酒精性肝硬化行同種異體肝移植術(shù)，術(shù)后病理診斷為壞死后性肝硬化，術(shù)后長期服用FK-506加MMF聯(lián)合抗排斥反應(yīng)，術(shù)后新發(fā)糖尿病史3年，規(guī)律服用達(dá)美康降糖藥。此次因進(jìn)行性吞咽困難半年余，胃鏡及病理示胃竇黏膜中度慢性活動性炎癥，食道中分化鱗癌，以食道癌、肝移植術(shù)后、糖尿病收住入院，輔助檢查CT示兩肺散在斑片影，腹腔及腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)腫大，肝移植后改變，予積極術(shù)前準(zhǔn)備，于11月23日在全麻及連續(xù)性硬膜外麻醉下行食道癌根治術(shù)，術(shù)后患者白蛋白28.7 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73 U/L，纖維蛋白原4.51 g/L,余血生化各項尚正常，予積極抗炎、化痰、保肝、降糖等對癥處理后，患者恢復(fù)良好，于12月10日出院。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理 手術(shù)后全麻未醒之前去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，術(shù)后6 h取半臥位休息，持續(xù)5 L/min 給氧，保持各管道通暢及創(chuàng)口外層敷料干燥，按醫(yī)囑正確給予抗炎、化痰、補液、營養(yǎng)等治療，及時評估患者的疼痛情況，保證患者睡眠質(zhì)量。監(jiān)測生命體征的變化，保持呼吸道通暢，術(shù)后3 h內(nèi)每30 min 記錄生命體征，3 h后每小時記錄一次，及時評估引流液的量及性狀，監(jiān)測血常規(guī)、生化、血氣分析及體溫的變化，保持水電解質(zhì)平衡，及時發(fā)現(xiàn)乳糜胸、吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。

2.2 重點臟器的護(hù)理

2.2.1 移植肝的護(hù)理

2.2.1.1 避免移植肝的急性肝功能損害 手術(shù)當(dāng)天，患者肝功能指標(biāo)正常，護(hù)士按醫(yī)囑用天晴甘美150 mg靜滴，1次/d，預(yù)防性地保護(hù)肝功能，同時遵醫(yī)囑予不加重肝臟負(fù)擔(dān)的中長鏈脂肪乳劑輸注并及時補充維生素C和維生素B，及時準(zhǔn)確監(jiān)測肝功能的各項指標(biāo)。經(jīng)過積極治療與護(hù)理，術(shù)后第9天患者的各項肝功能指標(biāo)均恢復(fù)正常。

2.2.1.2 預(yù)防排斥反應(yīng) 患者手術(shù)時抗排斥藥物的調(diào)整以及手術(shù)的應(yīng)激有可能導(dǎo)致排斥反應(yīng)，術(shù)后注意觀察患者有無發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、ASD/ALS及凝血功能的變化，合理使用免疫抑制劑，在手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后3 d內(nèi)按醫(yī)囑停用胃腸道反應(yīng)較大的嗎替麥考酚酯(MMF),改用單服他克莫司(FK-506)0.5 mg，2次/d，由于FK-506是脂溶性藥物，將膠囊與胃腸引流管中的胃液混合加熱溶解，待溫度在39～41 ℃ 時由液囊空腸管內(nèi)注入，并用20 mL溫水沖管，后夾管60 min，保證服用劑量的準(zhǔn)確性，并注意藥物之間的相互作用，患者在術(shù)后使用耐信針抑制胃酸，有導(dǎo)致免疫抑制劑血藥濃度增加的可能，術(shù)后3 d每日測定FK-506濃度，加用MMF后，初期每日測定其濃度，患者術(shù)后血藥濃度均在正常范圍，未出現(xiàn)排斥反應(yīng)的體征。

2.2.2 胃腸道的護(hù)理

2.2.2.1 及時評估胃腸道功能 術(shù)前護(hù)士對患者的排便習(xí)慣進(jìn)行評估，間接了解患者的胃腸道功能。術(shù)前一晚，考慮到患者本身有慢性活動性胃炎史，放棄常規(guī)以恒康正清口服液清洗胃腸道的方法，避免對胃腸道刺激過大，選用大量不保留灌腸加術(shù)前3 d口服慶大霉素16萬單位進(jìn)行胃腸道的準(zhǔn)備。術(shù)后當(dāng)天開始以聽診腸鳴音的方法評估胃腸道的恢復(fù)情況，術(shù)后2 d患者的腸鳴音聽診為1～2次/min，按醫(yī)囑予0.9% NS 500 mL液囊空腸管緩慢持續(xù)滴入，并注意評估肛門排氣現(xiàn)象，術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)肛門排氣，按醫(yī)囑予康全力腸內(nèi)營養(yǎng)液滴注，以濃度由低到高、速度由慢到快、溫度適中的原則進(jìn)行，避免因胃腸內(nèi)營養(yǎng)輸注不當(dāng)而引起的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)，輸注營養(yǎng)液后3 d，患者主訴稍感腹脹，大便未解，在排除免疫抑制劑的副作用后，考慮胃腸道功能恢復(fù)不良，予減慢營養(yǎng)液輸入、腹部按摩，加強翻身，但效果不明顯，患者仍訴感腹脹，遵醫(yī)囑予開塞露塞肛，患者解大便一次，量中等，并伴大量的氣體，后患者訴腹脹好轉(zhuǎn)，予調(diào)整營養(yǎng)液的劑量，再次減慢輸注速度，加強翻身后，患者未再次出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。

2.2.2.2 預(yù)防胃腸道并發(fā)癥 患者術(shù)前有慢性活動性胃炎，長期服用胃腸道副作用較大的MMF，加上手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，有可能引起胃腸道出血及吻合口漏，因此，術(shù)后遵醫(yī)囑予耐信針40 mg 靜推，2次/d,并注意各引流管的量及性狀，觀察胸部創(chuàng)口滲液及大便的性狀，有無胸痛、胸悶情況，并進(jìn)行宣教，指導(dǎo)患者術(shù)后保持口腔濕潤及正確處理口水的方法，以減少對胃腸道的刺激?；颊咝g(shù)后每天胸液量為200～300 mL，顏色淡紅。開始排便后，大便顏色正常，胸部創(chuàng)口敷料干燥，無胸悶、胸痛主訴，無吻合口漏現(xiàn)象。

2.3 預(yù)防感染 由于患者長期服用免疫抑制劑，免疫力比正常人偏低，且并發(fā)糖尿病，術(shù)后更容易發(fā)生感染，為此：(1)做好生活護(hù)理。(2)嚴(yán)格無菌操作。(3)做好環(huán)境保護(hù)：為患者選擇單人房間，保持室內(nèi)溫度在26 ℃左右，定時開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒病房1次，早晚用巴氏消毒液擦洗地面及生活用品，為患者及家屬配備口罩、免洗洗手液，限制陪同人數(shù)，做好自我保護(hù)。(4)預(yù)防性用藥：為預(yù)防口腔感染，術(shù)前遵醫(yī)囑用口泰漱口。(5)指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，給予每2 h的翻身、拍背。經(jīng)過積極預(yù)防，患者在住院期間未出現(xiàn)感染，白細(xì)胞在(3.57～9.78)×109/L。

2.4 肝移植后糖尿病的處理 術(shù)前評估患者的血糖情況，向患者宣傳非藥物治療的作用，術(shù)后禁食期間，監(jiān)測血糖譜，遵醫(yī)囑予胰島素24 U加5%GS 50 mL 微泵維持，并根據(jù)血糖調(diào)節(jié)，特別注意靜脈輸液、胃腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后及夜間的血糖變化，以防低血糖的發(fā)生。靜脈補液中有胰島素加入時，注意每30 min 搖晃一下輸液袋，以防胰島素粘附在輸液袋上，導(dǎo)致劑量不準(zhǔn)確。進(jìn)食后，遵醫(yī)囑給予改用口服達(dá)美康降糖藥，嚴(yán)格按血糖的變化來調(diào)整用藥劑量，并對患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識的宣教，為患者制訂營養(yǎng)計劃，保證對血糖的控制。

[1] 陳規(guī)劃.移植肝臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:685.

[2] 曹麗麗,孟曉云,李鵬程.肝移植患者負(fù)性心理的護(hù)理干預(yù)效果觀察[J].西南國防醫(yī)藥,2011,2(2):191-192.

·循證護(hù)理實踐推薦·

有關(guān)老年人跌倒風(fēng)險因素的最佳證據(jù)是什么?

證據(jù)來源 Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心“證據(jù)總結(jié)”資料庫(2011)

證據(jù)描述 跌倒會加重老年人的衰弱，并且會導(dǎo)致健康醫(yī)療支出的增加。老年人跌倒的危險因素包括個體和環(huán)境兩方面。

實踐推薦 ·在識別老年人跌倒危險因素時，應(yīng)綜合考慮內(nèi)在和外在因素。(Grade A)

·跌倒的危險因素與社區(qū)環(huán)境密切相關(guān)，因此，醫(yī)務(wù)人員不僅需要對個體進(jìn)行詳細(xì)評估，還要考慮社區(qū)環(huán)境相關(guān)的風(fēng)險因素。(Grade A)

·跌倒是可以通過修正風(fēng)險因素進(jìn)行預(yù)防的，因此，有效的跌倒風(fēng)險篩查和評估工具應(yīng)納入到老年人照護(hù)計劃中。(Grade B)

本證據(jù)來自于國外循證資源，在應(yīng)用該證據(jù)時，應(yīng)考慮具體的臨床情境、專業(yè)判斷和患者意愿，做出本土化決策。

——摘自“復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心微信公眾號”

鄧侃(1980-)，女，浙江江山，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6,R473.58

B

1002-6975(2015)23-2206-02

2015-04-07)