王文超 張玉俠 顧鶯 胡靜

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

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氣管切開術(shù)后氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展

王文超 張玉俠 顧鶯 胡靜

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

氣管切開術(shù)； 氣道濕化； 護(hù)理

Tracheostomy； Airway humidification； Nursing

氣管切開術(shù)是解除喉源性呼吸困難、呼吸技能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)，是目前臨床危重癥病人常用的急救方法之一[1]。同時(shí)，長(zhǎng)期機(jī)械通氣或不能脫離呼吸機(jī)的患兒亦需要?dú)夤芮虚_。然而，氣道切開后由于更改呼吸通路，空氣未經(jīng)鼻腔的濕化、溫化以及過濾直接進(jìn)入下呼吸道，會(huì)造成分泌物增多，伴黏稠、結(jié)痂而導(dǎo)致分泌物不易排出，從而加重肺部感染。因此，氣管切開后氣道護(hù)理是臨床護(hù)理工作的重中之重。本文主要就氣管切開后氣道濕化的相關(guān)護(hù)理進(jìn)行整理和總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 氣道濕化的生理學(xué)

上呼吸道的主要任務(wù)是調(diào)控吸入氣體的溫度和濕度。吸入氣體的溫化主要在鼻腔完成。有數(shù)據(jù)顯示，吸氣末氣體在鼻腔的溫度已達(dá)最高[2]。氣體濕化的主要部位在上呼吸道，即鼻腔和鼻咽部，濕化水分的來源主要是鼻腔、咽部和氣管黏膜丟失的液體。對(duì)于氣管切開的患兒，有創(chuàng)通氣或無創(chuàng)通氣都避開了生理性濕化和溫化的部位，因此導(dǎo)致下呼吸道黏膜水分的丟失[3-4]。

2 氣道濕化方式

2.1 加熱濕化器(Heated humidifier, HH) 主要通過加熱濕化罐內(nèi)的無菌蒸餾水，產(chǎn)生的水蒸汽與吸入氣體相結(jié)合，從而達(dá)到加熱、加濕吸入氣體的作用，防止吸入氣體過于干燥，對(duì)呼吸道黏膜產(chǎn)生刺激[5]。呼吸機(jī)的加熱濕化系統(tǒng)的默認(rèn)溫度一般設(shè)置為37 ℃，目前臨床使用的呼吸機(jī)可根據(jù)病人情況對(duì)濕化程度進(jìn)行調(diào)節(jié)[6]。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織的規(guī)定，加熱濕化器的輸出濕度至少要達(dá)到33 mg/L，相當(dāng)于人體溫度37 ℃，飽和濕度44 mgH2O/L的75%[7]。李霞等[8]研究顯示，重癥顱腦外傷氣管切開非機(jī)械通氣患者持續(xù)濕化時(shí)間達(dá)7 d 以上時(shí)，HH的濕化效果優(yōu)于熱濕交換器。臨床使用加熱濕化器應(yīng)注意以下幾項(xiàng)[6-7]：(1)安裝濕化器時(shí)要確保濕化器的位置低于患者，濕化罐加水不得超過最高水位線，以防進(jìn)入呼吸管道。(2)集水杯應(yīng)在管路的最低點(diǎn)，防止冷凝水倒流入濕化罐中污染無菌蒸餾水。(3)縮短呼吸管路，減少無效腔，提高加熱濕化效率。根據(jù)濕化器產(chǎn)生水蒸汽的不同方式，濕化器的種類分為級(jí)聯(lián)式濕化器和掠過式濕化器[3]。

2.1.1 級(jí)聯(lián)式濕化器 是將氣體從加熱的濕化罐的水面下通過而進(jìn)行濕化。該濕化器的原理是通過氣流進(jìn)入水中后形成許多細(xì)小泡沫，當(dāng)氣泡升到水面上時(shí)，由于水分蒸發(fā)而增加氣泡的含水量。但是，此種濕化器會(huì)相應(yīng)地增加氣道阻力，氣管插管和自主呼吸的患者不推薦使用。

2.1.2 掠過式濕化器 是將氣體直接在水面上掠過而進(jìn)行濕化。掠過式濕化器較級(jí)聯(lián)式濕化器而言具有較低的氣道阻力、高流量氣體供應(yīng)時(shí)可維持其飽和度等優(yōu)勢(shì)，在臨床上廣為使用。例如臨床使用最廣泛的氧氣瓶供氧等。

2.2 熱濕交換器(Heat and moisture exchanger, HME) 是模擬人體濕化系統(tǒng)的替代性機(jī)械裝置，是由吸水材料及親水化合物構(gòu)成。其內(nèi)部有化學(xué)吸附劑,通過將呼出氣體的熱量和水分保留下來，當(dāng)再次吸入氣體時(shí)，保留的水分和熱量與吸入氣體融合到吸入氣體的濕化和溫化[9]。相比HH而言，HME具有呼吸管道無凝結(jié)、無需傾倒冷凝水、避免細(xì)菌滋生等優(yōu)勢(shì)。根據(jù)歐洲的標(biāo)準(zhǔn)要求，當(dāng)潮氣量在200～1 000 mL時(shí)，呼氣末氣體的絕對(duì)濕度應(yīng)達(dá)到32 mgH2O/L;美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)機(jī)構(gòu)建議吸入氣體的絕對(duì)濕度應(yīng)達(dá)到30 mgH2O/L[7]。敖薪等[10]研究顯示，在機(jī)械通氣前48 h內(nèi)，HME的濕化效果優(yōu)于HH。國(guó)外研究[11]顯示，HME可能會(huì)增加呼吸阻力和無效腔，因此不推薦兒童應(yīng)用HME的濕化方式。目前，熱濕交換器的種類分為親水型、疏水型和結(jié)合型熱濕交換器[12]。

2.3 霧化方式

2.3.1 氧驅(qū)霧化方式 是臨床最常用的霧化方式之一，此方式是通過高速的氧氣氣流使藥物形成氣霧，通過吸氣或者機(jī)械通氣的方式進(jìn)入氣道，達(dá)到治療和濕化氣道的目的。但氧驅(qū)霧化可能會(huì)造成霧量不均勻，濕化液或藥液不能充分與呼吸道黏膜接觸，但此種方法可以提供高濃度氧流量，防止病人在霧化過程中血氧濃度的降低。有研究通過利用氧氣霧化面罩對(duì)氣管切開病人進(jìn)行持續(xù)霧化，有較好的氣道濕化效果，并且可以提供較高的氧流量[13]。

2.3.2 超聲霧化方式 與氧氣霧化原理大致相同，超聲霧化是利用超聲波生能作用于藥物，破壞藥液的表面張力，使藥液分散成0.5～1.0 μm的顆粒，通過導(dǎo)管進(jìn)入呼吸道。雖然超聲霧化具有霧滴小而均勻、起效快、藥物用量少等優(yōu)點(diǎn)，但是長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用超聲霧化可能會(huì)造成患兒經(jīng)皮氧濃度的降低，并且超聲霧化無法進(jìn)行溫化，因此，目前臨床對(duì)于超聲霧化采用短時(shí)間、小霧量和間歇霧化法。大量文獻(xiàn)[14-16]顯示，持續(xù)進(jìn)行超聲霧化對(duì)氣管切開患者有較好的濕化效果。

2.3.3 氣道噴霧濕化器 是指含藥物或混懸液與適宜的拋射劑共同裝封于具有特制閥門系統(tǒng)的耐壓容器中，使用時(shí)借助拋射劑的壓力將內(nèi)容物呈霧狀物噴出。Keck等[17]的研究顯示，通過使用新型的氣道噴霧濕化器1周，每日4次，每次2噴，氣道中相對(duì)濕度可達(dá)到90%。

2.4 外接裝置

2.4.1 文丘里裝置 有文獻(xiàn)提出[18]，采用文丘里裝置與呼吸機(jī)單獨(dú)的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器及濕化罐、一次性呼吸機(jī)管道及氣管切開霧化面罩按照通氣順序相連，為氣管切開病人進(jìn)行持續(xù)濕化氣道，能夠改善氣道濕化的效果。李昕等[18]研究顯示，文丘里裝置可以精確調(diào)節(jié)吸氧濃度，較好地滿足患者的吸氣流速，并且能夠高效沖刷面罩中的呼出CO2，防止患者出現(xiàn)CO2潴留；電熱恒溫蒸汽發(fā)生器可以有效調(diào)節(jié)吸入氣體的溫濕度，以達(dá)到最佳的濕化效果。

2.4.2 氣管切開面罩 氣管切開面罩由四部分組成，即氣切面罩、抗折供氧管、小藥杯和延長(zhǎng)管。使用時(shí)，在氧氣瓶濕化罐中加入適量滅菌注射用水，連接好供氧裝置后即可開始供氧，一般氧氣流量為4～6 L/min。氣管切開面罩可完全與頸部吻合，呼出氣體的水分和溫度可以保留在氣切面罩中，有效保持氣道濕化。且面罩側(cè)孔可以保證呼出氣體的排除，防止CO2潴留。氣管切開保護(hù)罩每周更換一次，可以大大降低護(hù)理的勞動(dòng)輸出及患者的住院費(fèi)用[19]。

2.5 滴注法濕化

2.5.1 輸液器持續(xù)滴注法 將輸液器末端固定于氣管套管內(nèi)，根據(jù)患者痰液黏稠度調(diào)整輸液速度進(jìn)行濕化。此濕化方式較簡(jiǎn)便，取材容易，可使氣道始終處于濕化狀態(tài)。但缺點(diǎn)在于無法精確計(jì)算濕化量，不能為患者提供高效的濕化過程。張建美等[20]研究推薦，以0.2～0.4 mL/min的速度較適宜。

2.5.2 微量泵持續(xù)推注法 此種方法原理和操作過程與輸液器持續(xù)滴注法大致相同，即將濕化液抽至60 mL空針中，空針連接延長(zhǎng)管，延長(zhǎng)管末端固定于氣管套管內(nèi)。微量泵泵入速度有學(xué)者推薦為2～6 mL/h，也有學(xué)者提出為4～6 mL/h[21]?？姞?zhēng)等[22]認(rèn)為，根據(jù)患者痰液黏稠情況，痰量少為4～8 mL/h；對(duì)痰液黏稠且量多者可調(diào)整泵入速度為8～20 mL/h。微量泵持續(xù)推注濕化法可有效控制濕化過程，不容易使病人產(chǎn)生嗆咳，可以為病人提供較好的濕化效果，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床。

3 濕化液的選擇

3.1 不同濃度鹽水 通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[23-24]，臨床上多使用各種濃度的生理鹽水進(jìn)行濕化。生理鹽水在進(jìn)入呼吸道后由于發(fā)生濃縮會(huì)形成高滲溶液，高滲溶液對(duì)呼吸道黏膜產(chǎn)生刺激，引發(fā)炎癥反應(yīng)。NaCl沉積在氣管壁上，痰液不易咳出，甚至形成痰痂，使呼吸道功能減弱。國(guó)外研究顯示[23]，生理鹽水不能稀釋和溶解痰液，因此目前臨床不推薦使用生理鹽水滴注作為濕化方式。多項(xiàng)研究顯示，使用0.45% 的鹽水具有較好的濕化功能[14, 16, 24-25]。0.45% 的鹽水進(jìn)入呼吸道被吸收后，更接近生理滲透壓，對(duì)氣道黏膜刺激降到最低，患者排痰過程更加順利。也有研究推薦[26]0.25%的鹽水，因其濃縮后亦接近生理滲透壓，且較少引起氣道阻塞，具有更好的濕化效果。

3.2 滅菌注射用水 滅菌注射用水為低滲性液體，對(duì)痰液稀釋具有較好的作用。滅菌注射用水被廣泛應(yīng)用在臨床機(jī)械通氣患者的氣道濕化。因此，在使用滅菌注射用水時(shí)應(yīng)注意濕化的用量，防止呼吸道水腫，增加呼吸阻力。

3.3 碳酸氫鈉 碳酸氫鈉屬堿性溶液，痰液屬酸性，從而可以使痰液中的黏液蛋白降解，促進(jìn)痰液排出。此外，真菌不宜在堿性環(huán)境中生存，使用碳酸氫鈉濕化氣道可以有效抑制真菌的生長(zhǎng)。但由于碳酸氫鈉是pH調(diào)節(jié)劑，碳酸氫鈉被吸收后可能會(huì)造成血?dú)庵心承z測(cè)指標(biāo)的誤差，因此碳酸氫鈉在臨床使用還是較為慎重。目前，1.5%、2.5%以及5%的碳酸氫鈉均應(yīng)用于氣道濕化，但是還沒有確切的數(shù)據(jù)證明何種濃度的碳酸氫鈉有較好的氣道濕化效果[27]。

4 濕化過程的控制

濕化過程的控制主要是濕化速度和濕化量的控制[28]，而濕化的過程應(yīng)根據(jù)患者的痰液、患者反應(yīng)等情況來決定濕化的速度和濕化量。目前可根據(jù)痰液黏稠度和吸引是否通暢來判斷氣道濕化的情況。

4.1 痰液黏稠度 有學(xué)者[29]將痰液黏稠度分為三度：1度(稀液)，痰如米湯或白色泡沫樣，能輕易咳出，吸痰后玻璃接管內(nèi)無痰液滯留；2度(中度黏痰)，痰的外觀較1度黏稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃管接管內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；3度(重度黏稠)，痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色并伴血痂，不易咳出，吸痰時(shí)吸痰管因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃管內(nèi)壁上留滯有大量痰液且不易被沖凈。根據(jù)此分類調(diào)整濕化的量，1度每次2 mL，間隔2～3 h；2度每次2～4 mL,間隔1 h；3度每次4～8 mL,間隔0.5 h。

4.2 濕化效果判定標(biāo)準(zhǔn)[26](1)濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干啰音或大量痰鳴音；呼吸通暢；患者安靜。(2)濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽；煩躁不安；人機(jī)對(duì)抗，可出現(xiàn)缺氧性紫紺，脈搏及血氧飽和度下降及心律、血壓的改變。(3)濕化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干啰音；導(dǎo)管內(nèi)形成痰痂；患者可突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏、血氧飽和度下降等。

綜上所述，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行濕化方案的調(diào)整，保證痰液的引流通暢，保證呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染，維持呼吸道的正常功能，從而促使患者早日康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

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王文超(1987-),女,山東，碩士，護(hù)師，研究方向：兒童危重癥護(hù)理

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1002-6975(2015)23-2145-04

2015-08-10)