廖巧芬 胡曉蓉 盧衛(wèi)明 程曉莉 李勝群 謝小悅 孫巧麗

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科, 浙江 杭州 310003 )

?

兩性霉素B脂質(zhì)體治療惡性血液病真菌性肺炎不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

廖巧芬 胡曉蓉 盧衛(wèi)明 程曉莉 李勝群 謝小悅 孫巧麗

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科, 浙江 杭州 310003 )

目的 探討兩性霉素B脂質(zhì)體治療惡性血液病真菌性肺炎不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理措施。方法 嚴(yán)格控制藥物濃度和輸液速度，輸注中合理使用藥物，發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的早期癥狀及時處理。結(jié)果 25例患者中23例順利完成整個治療療程，2例患者因頑固性低鉀難以糾正，中途放棄使用。結(jié)論 有效的護(hù)理干預(yù)可降低兩性霉素B脂質(zhì)體的不良反應(yīng)發(fā)生率。

兩性霉素B脂質(zhì)體； 惡性血液??； 真菌性肺炎； 不良反應(yīng)； 護(hù)理

Amphotericin B liposome; Hematologic malignancies; Fungal pneumonia; Adverse reaction; Nursing

惡性血液病患者由于機(jī)體免疫機(jī)能和抵抗力下降，以及治療過程中廣泛使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、廣譜抗菌素、抗真菌藥物等，易發(fā)生各種真菌感染，其中肺部真菌感染是真菌感染的主要情況之一[1]。兩性霉素B為目前治療深部真菌的高效藥物，但由于此藥不良反應(yīng)大，限制了其在臨床上的使用。我科2013年1月-2015年3月對25例患者使用兩性霉素B脂質(zhì)體治療真菌性肺炎,在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)有發(fā)熱、消化道反應(yīng)、肝腎功能異常、低鉀血癥等，通過積極預(yù)防和護(hù)理，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例患者中男20例、女5例，年齡27～65歲，中位年齡54歲；所患疾病中急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)14例，急性髓細(xì)胞性白血病(AML)9例，慢性粒細(xì)胞白血病(CML)及慢性淋巴細(xì)胞性白血病(CLL)各1例。 25例患者痰標(biāo)本中培養(yǎng)出真菌者17例，經(jīng)驗性治療(痰涂片及培養(yǎng)陰性，肺部CT影像學(xué)提示肺部真菌感染，廣譜抗生素聯(lián)合用藥3 d后體溫及臨床癥狀無改善者)8例。

1.2 用藥方法 起始劑量為0.1 mg/(kg·d)，用注射用水稀釋溶解并振蕩搖勻后加入5%葡萄糖注射液500 mL內(nèi)緩慢靜脈輸注，觀察有無不適。第2天開始劑量增加0.25～0.50 mg/(kg·d)，并逐日遞增至維持劑量：1～3 mg/(kg·d)，療程7～45 d。

1.3 結(jié)果 25例患者兩性霉素B脂質(zhì)體治療后，17例在痰標(biāo)本中培養(yǎng)出真菌的患者，12例經(jīng)治療后痰標(biāo)本培養(yǎng)真菌為陰性，8例經(jīng)驗性治療患者中5例患者肺部CT影像學(xué)檢查明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常。兩性霉素B脂質(zhì)體輸注相關(guān)不良反應(yīng)：畏寒發(fā)熱5例(20.0%), 消化道反應(yīng)12例(48.0%)，肝功能異常8例(32.0%)，腎功能異常12例(48.0%)，低鉀血癥19例(76.0%)。

2 護(hù)理

2.1 藥物配制及使用 兩性霉素B脂質(zhì)體見光易氧化分解，需現(xiàn)配現(xiàn)用，在配制時先用滅菌注射用水10 mL溶解每瓶藥物，然后再加入5%葡萄糖注射液500 mL中，充分搖勻。輸注時輸液瓶及輸液管均需避光，用輸液泵控制速度(30滴/min)，勻速輸入，每劑滴注時間至少6 h。輸注前后各用5%葡萄糖注射液100 mL沖管，且單獨一路靜脈輸注，不與其他藥物混合使用。由于兩性霉素B對血管刺激性大，頭皮套管針與頭皮鋼針穿刺的患者靜脈炎發(fā)生率為59%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血栓性靜脈炎[2]。本組25例患者均從深靜脈置管給藥。

2.2 藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理2.2.1 畏寒發(fā)熱 是治療此病過程中最常見的不良反應(yīng)，一般發(fā)生在輸液30 min后[3]。本組患者在用藥過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，遵醫(yī)囑在兩性霉素B脂質(zhì)體中加入地塞米松3 mg同時靜脈滴注，預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)。每1 h 測量體溫一次，密切觀察體溫變化，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，立即停止輸注藥物，同時報告醫(yī)生。

2.2.2 消化道反應(yīng) 兩性霉素B脂質(zhì)體引起的消化道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹痛及腹瀉等。用藥期間密切觀察患者胃腸道反應(yīng)情況，有嘔吐者準(zhǔn)確記錄惡心、嘔吐次數(shù)及量，對惡心嘔吐明顯者，遵醫(yī)囑使用止吐藥物，有腹瀉者記錄次數(shù)及量，遵醫(yī)囑使用黃連素片等藥物。根據(jù)飲食習(xí)慣選擇患者喜歡的食物，忌辛辣、油炸及刺激性食物，宜清淡、易消化飲食，少量多餐。指導(dǎo)患者多食新鮮蔬菜、水果，多飲水。嘔吐后勤用漱口水漱口，保持口腔清潔、衛(wèi)生，腹瀉后勤用溫水清洗肛周，每晚用1∶10 碘伏坐浴，保持肛周清潔，預(yù)防肛周感染 。

2.2.3 肝功能異常 肝功能異常主要表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。在兩性霉素B脂質(zhì)體用藥期間，密切觀察患者有無鞏膜黃染、腹脹及凝血功能異常等肝功能異常表現(xiàn)，每周2次復(fù)查肝功能，對出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高者，及時遵醫(yī)囑使用天晴甘美及泰特等護(hù)肝藥物。

2.2.4 腎功能異常 兩性霉素B脂質(zhì)體在腎組織中濃度最高，且經(jīng)腎臟排泄緩慢，很容易造成腎功能損害[4]。主要表現(xiàn)為尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白和管型，血尿素氮和肌酐增高、肌酐清除率降低，也可引起腎小管性酸中毒。在兩性霉素B脂質(zhì)體用藥期間，密切觀察患者尿色、性狀，準(zhǔn)確記錄尿量，每周2次復(fù)查尿常規(guī)、腎功能。每日早晨起床排空尿后測量體重一次，觀察患者有無水腫表現(xiàn)。鼓勵患者多飲水(每日大于2 000 mL)，不同步使用有腎毒性的藥物，如氨基糖甙類藥物。

2.2.5 低鉀血癥 使用兩性霉素B脂質(zhì)體治療的患者幾乎都會發(fā)生低血鉀，原因是兩性霉素B影響鉀離子代謝，使鉀離子排泄增加[5]。主要表現(xiàn)為精神疲乏，四肢乏力，胃納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、胸悶、心悸等。兩性霉素B脂質(zhì)體用藥期間要密切觀察患者有無上述癥狀，隔日監(jiān)測電解質(zhì)，常規(guī)口服及靜脈補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀≤3.0 mmoL/L，采用0.9%氯化鈉注射液20 mL加10%氯化鉀20 mL加25%硫酸鎂10 mL微泵以15 mL/h靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀期間心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察患者有無胸悶、心悸，準(zhǔn)確記錄尿量，每小時尿量大于30 mL方可靜脈泵補(bǔ)鉀，鼓勵患者多食用含鉀高的食物，如香蕉、橙子、綠色蔬菜、紫菜、瘦肉等。

2.3 心理護(hù)理 惡性血液病并發(fā)真菌性肺炎患者，由于病情急、進(jìn)展快，生活質(zhì)量差，加之使用兩性霉素B治療療程長，患者往往對疾病擔(dān)心預(yù)后，時常會產(chǎn)生恐懼和悲觀心理，對治療失去信心。為此，護(hù)士要多與患者溝通，使用前告知患者使用該藥的有效性、治療過程及常見不良反應(yīng)，動員病友介紹成功經(jīng)驗，讓患者家屬及周圍朋友多關(guān)心體貼病人，給予患者心理上的支持與鼓勵，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

兩性霉素B脂質(zhì)體為現(xiàn)今治療深部真菌的高效藥物，是含有兩性霉素B的雙層脂質(zhì)體，其膽固醇成分可增強(qiáng)藥物穩(wěn)定性，使兩性霉素B盡可能在疏水層中保留最大的含量，降低與人體細(xì)胞膜中膽固醇的結(jié)合，而增強(qiáng)對真菌細(xì)胞麥角膽固醇的結(jié)合，從而發(fā)揮兩性霉素B的最大殺傷能力。但由于不良反應(yīng)大，患者難以耐受，限制了其在臨床上的應(yīng)用[6]。通過總結(jié)25例患者使用兩性霉素B脂質(zhì)體治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，可見兩性霉素B脂質(zhì)體不良反應(yīng)是不可避免的，但通過及早預(yù)防與處理，可以降低藥物不良反應(yīng)程度，使藥物發(fā)揮最大療效，順利完成治療。

[1] 陳玉紅，簡黎，溫文姬.用兩性霉素B治療血液病并發(fā)肺部真菌感染患者的護(hù)理[J].求醫(yī)問藥，2012,10(5)：410.

[2] 周蓉. 兩性霉素B治療惡性血液病并發(fā)深部真菌感染的護(hù)理[J].中國保健營養(yǎng)，2012,11(14)：53-54.

[3] 孫立娣，吳杰.淺談應(yīng)用兩性霉素B治療血液病合并真菌感染不良反應(yīng)及護(hù)理措施[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014,12(1):274-275.

[4] 江翠嬋，梁潔芳. 兩性霉素B脂質(zhì)體治療早產(chǎn)兒深部真菌感染不良反應(yīng)的護(hù)理體會[J].廣州醫(yī)藥，2013,44(4)：75-77.

[5] 張旭紅，王樓蕾. 兩性霉素B治療新型隱球菌腦膜炎不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理[J].臨床合理用藥，2014,10(7)：109-110.

[6] 袁穎，周芹，鄭立. 兩性霉素B治療惡性血液腫瘤合并真菌感染臨床分析[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2008,2(6)：56-57.

廖巧芬(1981-) 女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.55

B

1002-6975(2015)23-2170-02

2015-06-09)