胡湘元 李宏輝 郭俊光 劉源 羅壬滿 劉世豪 黃文華

廣東東莞市塘廈醫(yī)院整形外科 東莞 523721

帶植入腓腸神經(jīng)的游離骨間背皮瓣修復(fù)指腹皮膚缺損

胡湘元 李宏輝 郭俊光 劉源 羅壬滿 劉世豪 黃文華

廣東東莞市塘廈醫(yī)院整形外科 東莞 523721

目的 探討帶植入腓腸神經(jīng)的骨間背游離皮瓣修復(fù)指腹皮膚缺損，同時(shí)吻接植入神經(jīng)重建指腹感覺(jué)功能的可行性。 方法 對(duì)11例(11指)指腹創(chuàng)面在未能帶有前臂后側(cè)皮神經(jīng)的游離骨間背皮瓣皮下植入腓腸神經(jīng)，然后移植修復(fù)指腹創(chuàng)面，同時(shí)吻接植入神經(jīng)重建指腹感覺(jué)功能。結(jié)果 11例(11指)指腹創(chuàng)面均修復(fù)中皮瓣切取面積最小2 cm×1 cm，最大4 cm×3.8 cm。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，11例皮瓣均成活，感覺(jué)功能得到較好修復(fù)。結(jié)論 帶有植入腓腸神經(jīng)的游離骨間背皮瓣既能修復(fù)指腹創(chuàng)面，同時(shí)吻接植入神經(jīng)能重建指腹感覺(jué)功能，效果滿意。

神經(jīng)植入；感覺(jué)功能；游離皮瓣；指腹

手外傷中指腹側(cè)皮膚缺損非常常見(jiàn)?；颊咄蠡贾竸?chuàng)面修復(fù)后不僅要美觀，而且要恢復(fù)良好的感覺(jué)功能。骨間背皮瓣質(zhì)地、厚薄與指腹相近，是修復(fù)指腹皮膚缺損的理想皮瓣，但由于切取的皮瓣面積小，是一種微型皮瓣，切取時(shí)為要兼顧切取皮瓣皮支血管，前臂后側(cè)皮神經(jīng)往往未能同時(shí)切取，此時(shí)帶腓腸神經(jīng)植入的骨間背皮瓣是一種選擇。2010-10—2012-10，我院應(yīng)用帶腓腸神經(jīng)植入的骨間背皮瓣修復(fù)11例(11指)指腹皮膚缺損并重建感覺(jué)功能，均獲成功，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例(11指)指腹皮膚缺損患者中男7例，女4例；年齡17～38歲，平均25歲。5例合并末節(jié)指骨骨折。創(chuàng)面1.8 cm×0.8 cm～3.7 cm×3.3 cm。手術(shù)切取皮瓣時(shí)均未能同時(shí)切取前臂后側(cè)皮神經(jīng)，遂應(yīng)用帶腓腸神經(jīng)植入的骨間背皮瓣修復(fù)術(shù)。均為外傷入院后急診Ⅰ期手術(shù)修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 (1)受區(qū)準(zhǔn)備：徹底清創(chuàng)，充分止血。末節(jié)指骨骨折者先行克氏針內(nèi)固定。在創(chuàng)面近端尋找指固有動(dòng)脈、指掌側(cè)皮下靜脈及指固有神經(jīng)并予標(biāo)記。判斷血管質(zhì)量，修剪血管吻合端。測(cè)量指腹皮膚缺損面積。(2)皮瓣設(shè)計(jì)與切取：將同側(cè)前臂作為皮瓣供區(qū)，以肱骨外上髁至尺骨小頭橈側(cè)緣的連線為皮瓣的軸心線，軸心線中下1/3平面為皮瓣供區(qū)。用多普勒血管探測(cè)儀探測(cè)軸心線附近的骨間背動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)，選擇探測(cè)儀提示血流較大的作為皮瓣供血管，并以此皮支淺出點(diǎn)按指腹創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣。先作皮瓣橈側(cè)切口，在深筋膜下向尺側(cè)掀起皮瓣，在小指伸肌與尺側(cè)腕伸肌間隙尋找骨間背動(dòng)脈皮支。切開(kāi)肌間隙，循皮支血管向肌間隙深面解剖，仔細(xì)尋找位于肌間隙內(nèi)的骨間背動(dòng)脈，按受區(qū)需血管長(zhǎng)度游離血管蒂。神經(jīng)植入皮瓣：本組11例在切取皮瓣時(shí)均未能同時(shí)切取前臂后側(cè)皮神經(jīng)。遂選擇在皮瓣皮下行腓腸神經(jīng)植入。在小腿腓腸神經(jīng)體表投影處“S”切開(kāi)，游離皮下組織后，暴露腓腸神經(jīng)。按指腹創(chuàng)面長(zhǎng)度，一般切取長(zhǎng)度4 cm即可，將神經(jīng)遠(yuǎn)端分成2～3束，呈傘狀，經(jīng)皮下隧道植入于皮瓣皮下，神經(jīng)遠(yuǎn)端作適當(dāng)固定。(3)皮瓣移植：將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，以骨間背動(dòng)脈與指固有動(dòng)脈吻合，伴行靜脈、皮下靜脈與手指掌側(cè)或背側(cè)靜脈吻合，植入神經(jīng)與指固有神經(jīng)縫合。(4)供區(qū)處理：由于切取的皮瓣面積小，所有病例的前臂皮瓣供區(qū)均能直接拉攏縫合。

2 結(jié)果

本組11例11指，術(shù)后皮瓣全部成活，隨訪12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后1～4個(gè)月出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏,表現(xiàn)為患指麻、痛、冷或異樣感，6個(gè)月后癥狀逐漸緩解,少數(shù)病例可達(dá)10個(gè)月以上。術(shù)后3周，皮瓣觸、壓覺(jué)首先恢復(fù)，7～8個(gè)月感覺(jué)閾值可達(dá)≤0.1 g。痛覺(jué)恢復(fù)繼觸覺(jué)之后，但從開(kāi)始恢復(fù)到恢復(fù)較完善所需時(shí)間較短，多為術(shù)后2～4個(gè)月。術(shù)后半年兩點(diǎn)分辨覺(jué)可達(dá)4～6 mm，12個(gè)月后能達(dá)2～3 mm。溫冷覺(jué)可在5個(gè)月后基本恢復(fù)，出汗于術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始恢復(fù)，3～4個(gè)月逐漸明顯。移植皮瓣顏色、質(zhì)地好，外觀與患指皮膚色澤相近，患指功能恢復(fù)良好，患者滿意。

典型病例：患者19歲、男性，右拇指電鋸傷，診斷為右拇指指腹皮膚缺損，急診行帶腓腸神經(jīng)植入的游離骨間背皮瓣移植修復(fù)右拇指指腹。皮瓣大小2 cm×3.5 cm。皮瓣動(dòng)脈與右拇指尺側(cè)指固有動(dòng)脈吻合，伴行靜脈與指掌側(cè)皮下靜脈吻合，植入神經(jīng)與尺側(cè)指固有神經(jīng)縫合。術(shù)后傷口Ⅰ期愈合。半年后隨訪，皮瓣色澤、質(zhì)地好，患指外觀滿意，兩點(diǎn)辨別覺(jué)6 mm。

3 討論

手是人類勞動(dòng)的重要器官，具有靈敏的感覺(jué)功能，其中指腹的感覺(jué)頗為重要，沒(méi)有感覺(jué)重建的皮瓣修復(fù)，勞動(dòng)時(shí)皮瓣容易出現(xiàn)潰破、感染等情況，所以在指腹皮膚缺損的創(chuàng)面修復(fù)同時(shí)，感覺(jué)重建同樣重要。骨間背皮瓣厚薄適中，不臃腫，質(zhì)地、色澤與手部相似，是修復(fù)指腹皮膚缺損的理想選擇，前臂供區(qū)可直接拉攏縫合，手術(shù)可在一次臂叢麻醉下完成。但作為修復(fù)指腹皮膚缺損的皮瓣時(shí)，由于皮瓣切取面積不大，是一種微型游離皮瓣，切取皮瓣時(shí)為了保證骨間背皮支血管的切取，經(jīng)常出現(xiàn)未能同時(shí)切取前臂后側(cè)皮神經(jīng)的情況，本文的帶腓腸神經(jīng)植入的骨間背游離皮瓣能很好的解決這種問(wèn)題。是皮瓣游離移植同時(shí)進(jìn)行感覺(jué)神經(jīng)移植的新方法。

3.1 皮瓣切取 由于皮瓣切取面積不大，術(shù)前應(yīng)用多普勒血管探測(cè)儀探測(cè)軸心線附近的骨間背動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)，選擇探測(cè)儀提示血流較大的作為皮瓣供血管，并以此皮支淺出點(diǎn)按指腹創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣應(yīng)大于創(chuàng)面2～5 mm。骨間背血管為一動(dòng)兩靜，靜脈應(yīng)盡量吻合，有條件可吻合皮瓣的皮下靜脈，以增加皮瓣靜脈回流，減少術(shù)后皮瓣腫脹。

3.2 神經(jīng)移植 神經(jīng)植入術(shù)后感覺(jué)功能的重建機(jī)制是再生軸芽長(zhǎng)入潰變的神經(jīng)內(nèi)膜管，與終器建立聯(lián)系，使之獲得神經(jīng)再支配。植入神經(jīng)不僅能再生正常形態(tài)結(jié)構(gòu)具有觸、壓、痛、溫、冷感覺(jué)功能的游離末梢，而且能再生觸覺(jué)小體、環(huán)形小體、麥克爾細(xì)胞-軸突復(fù)合體及Ruffini和Kraues5種感覺(jué)小體，其中觸覺(jué)小體最多，6個(gè)月再生率可達(dá)70%，12個(gè)月可達(dá)90%。本組病例中我們也觀察到這種現(xiàn)象，證明神經(jīng)植入皮瓣是重建皮瓣感覺(jué)功能的確實(shí)可行的方法。神經(jīng)移植時(shí)束的粗細(xì)以及外膜與束膜的比例和成活密切相關(guān)。發(fā)現(xiàn)外膜少具有較多小束的神經(jīng)重建血運(yùn)較快，只有2～3個(gè)束的神經(jīng)，中央容易及時(shí)建立血供，所以植入神經(jīng)分成傘狀時(shí)，每支2～3束即可，并應(yīng)在顯微鏡下分離，避免造成對(duì)神經(jīng)束的再次損傷。為增加軸突發(fā)芽的機(jī)會(huì)，植入的神經(jīng)可以采用曲折分布的方式，以增加神經(jīng)支配面積。為促進(jìn)感覺(jué)功能重建，應(yīng)盡量將神經(jīng)全段植入皮瓣真皮層與皮下之間，神經(jīng)的再生軸芽容易長(zhǎng)入真皮層，可較快建立皮膚感覺(jué)。

[1] 潘朝暉，王劍利，袁勇，等.帶感覺(jué)神經(jīng)的骨間背側(cè)游離皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志，2007,30(4)：304-306.

[2] 袁好軍,謝玉娥,李秀蘭,等.前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)嚴(yán)重?zé)齻笫植炕蝃J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2003,12(2):158-159.

[3] 潘朝暉,蔣萍萍,王劍.吻合血管的骨間背皮瓣移植修復(fù)手指皮膚缺損[J].實(shí)用手外科雜志,2008,22(1):10-12.

[4] 衛(wèi)曉恩,韓西城.多種移植體修復(fù)周圍神經(jīng)的比較試驗(yàn)研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,1996,10(1):12-15.

[5] 閆濤,黎立,喬為民,等.前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2011,25(3):377-378.

[6] 李東柱,周祥吉,范啟申.前臂骨間背側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2006,22(5):303-304.

[7] 江峰,劉雪濤.游離骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣在手部軟組織缺損中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志,2012,18(6):492-495.

[8] 陳祥軍,劉寧,李丹,等.前臂骨間背側(cè)逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2006,20(8):858-859.

[9] 梁海,王義平,劉瑞祥,等.游離移植修復(fù)手部軟組織缺損療效觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,5(4):81-82.

[10]張雄斌,王才波,朱輝,等.游離骨間背側(cè)微型皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面[J].實(shí)用手外科雜志,2011,25(4):291-292.

[11]呂乾，朱躍良，梅良斌，等.前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012,14(4):324-325.[12]范啟申,王成琪,梁躍光,等.感覺(jué)神經(jīng)植入皮瓣重建感覺(jué)功能的實(shí)驗(yàn)與臨床研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,1994,11(4):211-212.

[13]陳紹宗，吳學(xué)軍，姜樹(shù)軍，等.神經(jīng)植入重建皮瓣感覺(jué)的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用[J].中華整形燒傷外科學(xué)雜志,1991,7(3):164-167.

[14]張緒生,于晟,肖斌,等.吻合血管的腓腸神經(jīng)植入重建皮瓣感覺(jué)[J].中華顯微外科雜志,2001,24(3):213-214.

[15]郭予瑞. 神經(jīng)植入術(shù)在手掌皮瓣感覺(jué)功能重建中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(15):91-92.

(收稿 2014-11-11)

Implanted free bone dorsal flap with sural nerve to repair finger pulp skin defect

HuXiangyuan,LiHonghui,GuoJunguang,LiuYuan,LuoRenman,LiuShihao,HuangWenhua.

DepartmentofPlasticsurgery,TangxiaHospitalofDongguanCity,Dongguan523721,China

Objective To study implantation of the sural nerve interosseous dorsal flap in repairing finger skin defect, at the same time kissing implanted nerve reconstruction feasibility of finger pulp sensory function. Methods The posterior cutaneous nerve of forearm free bone dorsal flap implantation of sural nerve for the repair of finger pulp, while kissing implanted nerve for reconstruction of finger pulp sensory function.Results From January 2008 to March 2013 in our hospital 11 cases application of the above method to repair the 11 finger pulp wound and flap cut of minimum area of 2 cm×1 cm, the maximum 4 cm×3.8 cm. Patients were followed up for 1 year to 2 years, 11 cases of skin flaps survived, sensory function repaired.Conclusion Implantation of free bone sural nerve dorsal flap can repair finger pulp wound, also anastomosis implantation nerve can rebuild the sensation, effect is satisfactary.

Nerve implantation; Sensory function; Free flap; Finger

R622

B

1077-8991(2015)01-0010-03