楊經(jīng)玉 萬娜 賈燕瑞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸科，北京100020)

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·個案護(hù)理·

機(jī)械性吸-呼氣技術(shù)聯(lián)合振動排痰機(jī)促進(jìn)進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥合并肺部感染患者痰液引流的護(hù)理

楊經(jīng)玉 萬娜 賈燕瑞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸科，北京100020)

機(jī)械性吸-呼氣技術(shù)； 振動排痰機(jī)； 進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥； 肺部感染； 護(hù)理

Mechanical suction-expiratory technique； Vibration expectoration machine； Muscular dystrophy；

進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥(progressive muscular dystrophy,PMD)是一組遺傳性肌肉變性疾病，臨床特征主要為緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌肉無力和萎縮，無感覺障礙；電生理表現(xiàn)主要為肌源性損害、神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常[1]，目前尚無有效的根治方法。有效的咳嗽是氣道清除分泌物的重要功能之一，其他手段如松動痰液、稀釋痰液等，都需要通過咳嗽來實(shí)現(xiàn)分泌物的排出。通常，可以將咳嗽分為刺激、吸氣、收縮(屏氣)和咳出四期[2]。神經(jīng)肌肉疾病造成的呼吸肌無力，可影響咳嗽的收縮期和排出期，最終導(dǎo)致無效的呼吸峰流速、分泌物黏稠和氣道阻力上升[3]，咳嗽能力下降，增加呼吸道感染的風(fēng)險，并且重復(fù)的肺部感染又增加了慢性肺損傷的風(fēng)險。我院于2013年4月收治1例進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥伴肺部感染致氣管切開的患者，僅通過痰液引流，即實(shí)現(xiàn)了患者順利脫機(jī)，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，29歲。主因氣管切開后脫機(jī)困難轉(zhuǎn)入我院呼吸監(jiān)護(hù)治療。查體：呼吸急促，34次/min，雙肺叩診呈濁實(shí)音，聽診呼吸音粗，雙側(cè)下肺可聞及濕性啰音，四肢肌力2級，飲水進(jìn)食無嗆咳，峰流速儀測量患者咳嗽峰流速<100 L/min?；颊呒韧M(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥病史17年。血常規(guī)示白細(xì)胞6.20 ×109/L，中性粒細(xì)胞67.2%。氣管鏡檢查示：左、右下葉基底段開口及下葉背段開口可見大量黃色黏性分秘物，吸引后管腔通暢。胸部CT示雙下肺實(shí)變。給予患者祛痰藥物、體位引流、振動排痰機(jī)聯(lián)合機(jī)械性吸-呼氣排痰技術(shù)排痰，并經(jīng)氣管切開處吸痰。經(jīng)20 d治療后，患者雙下肺實(shí)變情況明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)呼吸肌訓(xùn)練等措施后，患者順利堵管，恢復(fù)語言功能。

2 護(hù)理

2.1 痰液引流 患者入院時，血常規(guī)示白細(xì)胞為6.20×109/L，中性粒細(xì)胞為67.2%，不存在應(yīng)用抗生素指征，而氣管鏡下見痰液較多，此次治療上以痰液引流為主。

2.1.1 振動排痰 G5振動排痰機(jī)使患者支氣管黏膜表面的黏液能夠松解液化，并幫助其向氣道開口方向排除體外[4]。在患者體位引流過程中，應(yīng)用美國G5振動排痰機(jī)進(jìn)行振動排痰，頻率為每秒20～30周，可根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整頻率，排痰方向由下向上，由外向內(nèi)。排痰過程中及時詢問患者感受，觀察生命體征及經(jīng)皮血氧飽和度，如有痰液時，及時予經(jīng)氣管切開吸痰。

2.1.2 機(jī)械性吸-呼氣排痰技術(shù)(MI-E) 神經(jīng)肌肉疾病患者對刺激的敏感性下降，且膈肌運(yùn)動能力下降，使咳嗽的各個環(huán)節(jié)均受到影響。MI-E是一種能提供患者吸氣正壓，控制屏氣時間，并在呼氣時快速轉(zhuǎn)換成負(fù)壓，從而產(chǎn)生一個高呼氣流量，以模擬咳嗽的儀器，也稱作“人工咳痰機(jī)”，應(yīng)用于神經(jīng)肌肉疾病患者[5]。MI-E通過在患者吸氣時提供吸氣正壓，形成足夠的吸氣量，并在屏氣后通過快速切換為負(fù)壓，在患者呼氣的同時，形成強(qiáng)大的渦流，將痰液沖出，彌補(bǔ)了肌無力患者咳嗽峰流速低，不能形成足夠咳嗽峰流速的缺點(diǎn)。MI-E能通過面罩、口咬器、氣管插管或氣切套管完成治療。予患者應(yīng)用振動排痰后，采用飛利浦偉康人工咳痰機(jī)，經(jīng)氣管切開套管連接，完成輔助咳痰的治療。從較低的壓力開始設(shè)置，逐步增加壓力，使正壓維持在2.45～2.94 kPa(25～30 cmH2O)，負(fù)壓維持在-2.94～-3.92 kPa(-30～-40 cmH2O)。時間設(shè)置：吸-呼-停時間分別為3 s、1 s、2 s，流速設(shè)置為最大流速。根據(jù)患者的耐受程度，調(diào)整吸氣壓力和吸氣時間。研究證實(shí)[6]，增加吸氣時間比增加呼氣時間效果更好。在治療過程中，嚴(yán)密監(jiān)測患者經(jīng)皮血氧飽和度，如有下降，及時聽診肺部呼吸音，及時予患者經(jīng)氣管切開吸痰。

2.1.3 體位引流 體位引流是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入氣管、支氣管、排除體外。結(jié)合患者胸片及胸部CT，患者肺部感染部位主要位于雙肺下葉基底段，予患者頭低腳高俯臥位。將患者翻身至俯臥位，用墊枕將患者頭部、胸部及臀部墊高，經(jīng)患者氣管套管接氣管切開面罩吸氧?；颊呷鐭o不適主訴，可將患者病床逐漸調(diào)整至頭低腳高位，床尾抬高30°[7]，每日3次，每次15 min。體位引流過程中，注意觀察患者有無出汗及生命體征、血流動力學(xué)變化。

2.2 氣道護(hù)理 患者進(jìn)行性肌無力病史17年，咳嗽峰流速明顯低于正常，咳嗽能力逐漸下降，給予患者脫機(jī)后，患者仍需保留氣管切開套管，以方便痰液引流。

2.2.1 經(jīng)氣管切開吸痰 患者痰量多，咳痰無力，需及時經(jīng)氣管切開處吸痰，保證氣道通暢。采用直徑0.3～0.5 cm、長度約30 cm的多側(cè)孔透明硅膠吸痰管，經(jīng)氣管切開外口輕輕插至氣管最深處，邊旋轉(zhuǎn)邊退出，注意動作輕柔，防止損傷氣管黏膜引起出血。每次吸痰時間不要超過15 s，以免長時間吸痰引起肺不張、氣道痙攣、心律失常、缺氧、顱內(nèi)壓增高和氣道損傷等并發(fā)癥。

2.2.2 氣道濕化 人工氣道的建立破壞了上呼吸道對吸入氣體的過濾加溫及濕化功能[8]。無論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37 ℃，相對濕度100%，以維持氣道黏膜完整，纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排出，降低VAP的發(fā)生[9]。對有創(chuàng)機(jī)械通氣病人使用主動濕化時，濕化水平在33～44 mg/L，Y型口處氣體溫度在34～41 ℃，相對濕度100%[ 10]。應(yīng)用文丘里空氧混合閥連接主動加溫濕化器，通過帶加熱導(dǎo)絲呼吸管路接氣管切開面罩，加溫濕化吸氧，保持患者氣道濕化。

3 小結(jié)

進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥患者病情累及呼吸肌肉群后導(dǎo)致患者咳嗽咳痰能力下降，痰液不能有效排出。MI-E能有效幫助此類患者改善氧合，增加患者的咳嗽峰流速。振動排痰機(jī)聯(lián)合MI-E應(yīng)用于此類患者，利用振動排痰機(jī)松動痰液，并促使痰液向氣道開口方向排出的功能，輔以MI-E模擬咳嗽動作，增加呼吸峰流速，可以有效排除痰液，減輕患者的肺部感染癥狀。研究顯示[11]，應(yīng)用MI-E治療后，神經(jīng)肌肉疾病患者平均咳嗽峰流速顯著提高，Brog呼吸困難評分下降。對肌營養(yǎng)不良癥患者，應(yīng)用MI-E不僅能增加患者自身的咳嗽峰流速，利于肺部感染的恢復(fù)，更能改善呼吸生理。國外將MI-E應(yīng)用于神經(jīng)肌肉疾病的患者已有較長時間，但在國內(nèi)應(yīng)用仍較少，相關(guān)的研究報道更少。通過對此患者的護(hù)理，豐富了我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，能更好地為患者提供護(hù)理，以減少此類患者肺部感染發(fā)生的幾率。

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楊經(jīng)玉(1984-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.5,R472

B

1002-6975(2015)05-0456-02

2014-07-15)

Lung infections; Nursing