陳桂玲　王漠　任曉妍　張璐

河南義煤總醫(yī)院麻醉科　義馬　472300

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光棒-換管器分步使用在困難氣道左側(cè)雙腔管插管中的效果觀察

陳桂玲王漠任曉妍張璐

河南義煤總醫(yī)院麻醉科義馬472300

【摘要】目的 觀察需支氣管插管的困難氣道患者光棒引導(dǎo)單腔管置入后再用換管器完成雙腔管插管的效果。方法 對需實施肺隔離的24例困難氣道患者，于快誘導(dǎo)麻醉后先用光棒引導(dǎo)插入單腔氣管導(dǎo)管，繼按Ka法用換管器協(xié)助換成左側(cè)雙腔管，觀察初次插管成功率(排除誤入食管或扭轉(zhuǎn)到右支氣管)、其他插管方法補救率(改逆行、纖支鏡引導(dǎo)插管、開胸手術(shù)換堵塞器等)、氣道嚴(yán)重并發(fā)癥(牙齒脫落、術(shù)后咽部血腫、氣道出血等)發(fā)生率。并同近年來傳統(tǒng)喉鏡(含myco喉鏡)下困難氣道雙腔管插管的16例相關(guān)資料進行比較。結(jié)果 分步法需被迫改用其他方法補救者顯著低于傳統(tǒng)法，初次插管成功率顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法，氣道嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，明顯低于傳統(tǒng)法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對需支氣管插管肺隔離的困難氣道患者(如塵肺肺灌洗)先用光棒引導(dǎo)插入單腔管，再用換管器協(xié)助交換插入左支管插管，效果良好。

【關(guān)鍵詞】光棒-換管器；分布使用；支氣管插管

對氣道異?；蝾A(yù)計插管困難患者，雙腔管插管極具挑戰(zhàn)性[1]。然而有的患者插入雙腔管實施肺隔離幾乎是該類治療唯一可供選擇的方法(像塵肺肺灌洗患者)，因而探索困難插管患者雙腔管插入方法有著現(xiàn)實的臨床意義。2011-05—2014-09，我們對24例需實施單肺隔離的困難氣道患者先用光棒引導(dǎo)單腔管置入，再用換管器完成雙腔管插管分步實施的方法完成左側(cè)支氣管插管，并同之前傳統(tǒng)方法下困難氣道雙腔管插管的16例患者進行比較，以評價分步法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2009-06—2014-09間擬行全麻下大容量肺灌洗或開胸手術(shù)遇到困難雙腔管插管的40例男性患者為研究對象。年齡41～63歲，身高158～181 cm，體質(zhì)量53～90 kg，ASAⅡ-Ⅲ級。均否認(rèn)有咽喉痛及氣道出血癥狀存在。選擇2009-01—2011-04間采用傳統(tǒng)喉鏡或myco喉鏡插左雙腔管的16例患者為傳統(tǒng)法插管組。選擇2011-05-2014-09間采用光棒-交換器分步法完成插管的24例患者作為分步法組。2組患者年齡、麻醉誘導(dǎo)等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法傳統(tǒng)法組采用傳統(tǒng)喉鏡或myco喉鏡插左雙腔管。 分步法組實施光棒-交換器雙腔管分步插入法。(1)先用光棒引導(dǎo)單腔氣管導(dǎo)管插管(插管深度24 cm)，待呼氣末插管成功后經(jīng)單腔氣管導(dǎo)管置入長度900 mm、外徑為5.0 mm氣管導(dǎo)管交換器至25 cm。(2)按karabiyi[2]方法拔出單腔氣管導(dǎo)管并沿導(dǎo)管交換器將35Fr或37Fr左側(cè)支氣管插管滑入氣管內(nèi)距門齒26 cm后撤出交換器。繼后退左支氣管導(dǎo)管至20～21 cm，再邊推進邊左旋導(dǎo)管直至推送略感阻力為止。用聽診和吸痰管法證實支氣管導(dǎo)管位置。2組中同一方法連續(xù)三次失敗者在保證安全前提下?lián)Q用其他補救方法(如纖支鏡引導(dǎo)、逆行插管法或延期手術(shù)麻醉)。比較2組患者首次插管成功率、其他插管方法補救率(纖支鏡引導(dǎo)、逆行引導(dǎo)或延期擇日手術(shù)麻醉)、麻醉后氣道并發(fā)癥發(fā)生率(如咽喉痛、牙齒脫落、氣道出血等)。

2結(jié)果

分步法組首次雙腔插管成功者21例、傳統(tǒng)法組3例；分步法組有1例首次引導(dǎo)時交換器打折(導(dǎo)致插管誤入食管)，被迫第二次序貫引導(dǎo)更新交換器方成功，另2例出現(xiàn)左支氣管導(dǎo)管誤入右支氣管，經(jīng)再次退管至20 cm后向右側(cè)偏頭緩慢旋轉(zhuǎn)才成功，無1例需改用纖支鏡或可視喉鏡輔助完成。傳統(tǒng)法因插管多次插管失敗，需采用逆行引導(dǎo)法2例、需借助纖支鏡引導(dǎo)法3例，被迫采用改日延期麻醉者2例(共7例)。2組被迫采用補救法的幾率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

大容量肺灌洗作為塵肺治療的重要措施因可改善臨床癥狀而在許多單位得以推廣[3]。然而臨床實踐中發(fā)現(xiàn)肺灌洗時困難雙腔管插管時有發(fā)生，并且傳統(tǒng)方法中對濕肺、開胸手術(shù)等合并困難插管時可有效建立單肺通氣的其他肺隔離措施(象支氣管封堵器、單腔管支氣管插管)等均難以滿足肺灌洗時的臨床要求。因而成功插入雙腔支氣管插管從而進行滿意的肺隔離是順利實施大容量肺灌洗的必需乃至唯一舉措，有不可替代的獨特價值。但由于雙腔支氣管導(dǎo)管兩個不同曲度的獨特外形設(shè)計再加上相對較粗的外徑，依賴傳統(tǒng)方法對困難插管患者順利實施支氣管插管具有一定難度[4]。

光棒與氣管導(dǎo)管交換器兩者都屬于需實施肺隔離的困難氣道患者處理流程推薦的插管輔助設(shè)施之一。但因所用光棒長度不夠，不能單獨完成雙腔管插管，我們用它引導(dǎo)完成單腔管插管，再通過單腔管用交換器換成雙腔管插入，這種分步辦法將雙腔管困難插管轉(zhuǎn)換成單腔管困難插管，降低實施難度。

通過交換器將單腔管換成左側(cè)支氣管插管盡管是需肺隔離困難氣管插管患者推薦處理流程之一[5]，但實踐中存在一定難度及風(fēng)險。我們認(rèn)為，除遵循karabiyi提供的方法外，在滑入雙腔管過程中應(yīng)上提下頜、盡量拉緊交換器幫助導(dǎo)管滑過咽喉間的角度，從而引導(dǎo)導(dǎo)管越過聲門。同時在后退雙腔管至隆突上接近聲門附近后再次旋轉(zhuǎn)進入左側(cè)支氣管過程中應(yīng)緩慢旋轉(zhuǎn)且最好保持頭向右側(cè)轉(zhuǎn)動，最大程度防止發(fā)生導(dǎo)管誤入右側(cè)出現(xiàn)導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)。此外因本法仍屬盲探操作，有時難以完全避免對咽腔、喉周乃至聲帶造成創(chuàng)傷，甚至有氣管撕裂傷報道[6],故無論在推送雙腔管還是交換器時若遇阻力不可強行實施。本組分步組雖部分患者出現(xiàn)插管后咽痛，但較傳統(tǒng)組發(fā)生率低及疼痛程度輕，亦無牙齒脫落。特別在缺乏纖支鏡的廣大基層具有一定臨床應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)4

[1]O’Connor C J,O’Connor TA.Use of lighted stylets to facilitate insertion of double-lumen endobronchial tube[J]. Journal of Clinical Anesthesial,2006,18:616-619.

[2]Karabiyik L. Placement of a double-lumen tube using LMA C Trach and an exchanger in difficult airway intubation-A case report[J]. Korean J Anesthesiol,2012,62(6):565-567.

[3]李德鴻. 我國矽肺防治50年[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，1999,17(5):258.

[4]Campos JH.Lung isolation techniques for patients with difficult airway[J]. Curr Opin Anaesthesiol,2010,23:12.

[5]Brodsky JB. Lung separation and the difficult airway[J]. Br J Anaesth, 2009,10 Suppl 1:166-175.

[6]Evaluation of tracheal tube exchangers for replacement of double-lumen endobronchial tubes[J].Anesthesiology,1992,77:609-610.

(收稿2015-08-12)

【中圖分類號】R655.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0027-02