黃錫強，陳轉(zhuǎn)僑，鄒雪霞，李斌飛

(中山市人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山　528403)

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光棒引導(dǎo)氣管插管對老年全麻患者血流動力學(xué)及Narcotrend 指數(shù)的影響

黃錫強，陳轉(zhuǎn)僑，鄒雪霞，李斌飛

(中山市人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山528403)

[摘要]目的：觀察光棒引導(dǎo)氣管插管對老年全麻患者血流動力學(xué)及Narcotrend 指數(shù)(NI)的影響。方法：選擇行氣管插管全身麻醉老年患者60例，隨機分成2 組，A 組在光棒引導(dǎo)下完成氣管插管，B 組使用Macintosh 喉鏡完成氣管插管，記錄 2 組患者誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度及NI，記錄插管時間、插管引起牙齒脫落情況、術(shù)后隨訪咽痛情況及是否出現(xiàn)術(shù)中知曉。結(jié)果：A 組患者僅T2 的HR 和MAP較T1升高(P<0.05)，B 組患者T2 ～ T4的HR 和MAP較T1升高，且較A 組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組患者 NI 平穩(wěn)，誘導(dǎo)后各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，B組患者NI 在T2、T3較T1升高，且較A組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組患者氣管插管時間較B組縮短(P<0.05)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)A組咽痛較B組明顯減少(P<0.05)，牙齒脫落情況及術(shù)中知曉情況兩組無差異(P>0.05)。 結(jié)論：光棒引導(dǎo)氣管插管對老年全麻患者血流動力學(xué)以及NI 的影響較使用喉鏡小，熟練地使用該插管技術(shù)能更好地保證老年全麻患者圍術(shù)期安全。

[關(guān)鍵詞]光棒； 老年； 血流動力學(xué)； 麻醉深度； 術(shù)中知曉

老年人全身麻醉行外科手術(shù)多在氣管插管全身麻醉下進行，國內(nèi)目前多采用Macintosh喉鏡暴露聲門行氣管插管，然而老年人循環(huán)功能減退，喉鏡暴露聲門的強烈刺激容易引起血壓升高、心率增快，嚴重的可誘發(fā)心腦血管意外[1]。光棒是國內(nèi)外多個困難氣道管理指南里建議使用的工具，具有安全簡單、刺激性小、插管成功率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點[2]。在老年全麻患者中使用光棒，理論上可減輕插管過程的應(yīng)激反應(yīng)，其對麻醉深度的影響有待探討。本研究比較光棒引導(dǎo)與使用Macintosh 喉鏡暴露聲門氣管插管對老年全麻患者血流動力學(xué)以及Narcotrend指數(shù)(NI)的影響，觀察其臨床使用的可行性及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014 年6月至2015 年3 月行氣管插管全身麻醉老年患者60例，年齡65～86歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ 級，其中男33 例，女27 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重心肺肝腎功能異常，高血壓、冠心病病史，Mallampati 分級Ⅲ 級或以上，明顯存在困難氣道可能，藥物濫用史及過敏史。所有患者經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核同意，并征得患者及家屬同意。60 例患者平均隨機分成2 組，A 組在光棒引導(dǎo)下完成氣管插管，B 組使用Macintosh 喉鏡完成氣管插管。

1.2麻醉方法與監(jiān)測

患者術(shù)前禁食禁飲8 h，術(shù)前30 min 肌注阿托品0.5 mg，入室后常規(guī)建立上肢靜脈通道，靜脈滴注復(fù)方電解質(zhì)注射液，監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度，連接連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)(CNAP monitor 500)連續(xù)監(jiān)測血壓，接受Narcotrend 腦電意識監(jiān)測，常規(guī)吸氧下行靜脈誘導(dǎo)，使用咪達唑侖0.05 mg·kg-1，芬太尼3 μg·kg-1，苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg·kg-1，丙泊酚靶控輸注控制效應(yīng)室濃度2～3μg·ml-1，純氧控制呼吸4 min，待NI 下降至30～45時行氣管插管，男性患者選擇ID 7.5 mm 氣管導(dǎo)管，女性患者選擇ID 7.0 mm 氣管導(dǎo)管。A 組將光棒插入氣管導(dǎo)管，將光源置于管口遠端0.5 cm，前端塑形至60°～70°，光棒及氣管導(dǎo)管均使用石蠟油充分潤滑，保持手術(shù)室昏暗條件，麻醉醫(yī)師在患者頭端，讓患者去枕平臥，頭部輕度后仰，從患者右側(cè)嘴角置入光棒并經(jīng)過舌根后部緩慢前進，觀察頸前光斑，當(dāng)在環(huán)甲膜處出現(xiàn)明亮光斑并向下穿透時，證明光棒已對準(zhǔn)聲門口或進入氣管內(nèi)，保持光棒不動，將氣管導(dǎo)管輕柔送入氣管內(nèi)，聽診雙肺確認導(dǎo)管位置正確后固定導(dǎo)管，連接呼吸機行機械通氣，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，潮氣量6～8 ml·kg-1，呼吸頻率12～16次·min-1，吸呼比1∶1.5，監(jiān)測PETCO2在30～40 mmHg之間，氣管插管完成后維持丙泊酚靶控輸注。B 組患者使用Macintosh 喉鏡暴露聲門完成氣管插管。氣管插管時間超過1 min 或者插管不能1 次成功患者退出本次研究。兩組患者氣管插管均由熟悉兩種插管技術(shù)的同一位麻醉醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后氣管插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)的心率(HR)、連續(xù)無創(chuàng)平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度和NI，記錄2 組患者插管時間(面罩通氣結(jié)束至氣管插管完成)、插管引起牙齒脫落情況、術(shù)后隨訪咽痛情況及是否出現(xiàn)術(shù)中知曉。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

資料比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組間一般情況比較

2組患者年齡、性別、體重、身高差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

組 別年齡/歲(男∶女)/例體重/kg身高/cmA組71.5±6.516∶1455.3±7.2165.6±8.5B組70.3±6.617∶1357.1±6.8166.2±8.2t值或χ2值0.8560.2540.7420.845P值>0.05>0.05>0.05>0.05

2.22組間生命體征比較

A 組患者僅T2 的HR 和MAP較T1升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)，B 組患者T2～T4的HR 和MAP較T1升高，且較A 組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。2 組患者血氧飽和度均在95% 以上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

組 別HR/次·min-1T0T1T2T3T4A組73.4±11.968.4±12.573.5±15.5a69.0±13.668.9±11.4B組75.3±12.669.0±11.486.9±13.8ab84.2±11.6ab80.2±13.5abt值0.9540.8532.5942.7293.037P值>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05組 別MAP/mmHgT0T1T2T3T4A組93.5±15.470.5±13.779.4±14.0a72.5±14.571.3±13.8B組92.7±14.671.4±12.8102.7±15.2ab94.2±14.6ab89.2±12.9abt值0.6530.7487.5235.9664.581P值>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05組 別NIT0T1T2T3T4A組94.2±2.937.4±8.237.5±7.636.7±6.436.9±6.5B組93.6±3.035.6±7.347.7±8.5ab52.6±6.9ab36.2±6.1t值0.6021.0033.5394.3360.837P值>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05

與同組T1比較，aP<0.05；與A組同時間點比較，bP<0.05

2.32組間NI 比較

A組患者 NI平穩(wěn)，T1 ~ T4各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)，B 組患者NI 在T2、T3較T1升高，且較A 組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.42組間插管時間及并發(fā)癥比較

A 組患者氣管插管時間較B 組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)A組咽痛較B 組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)，2 組患者牙齒脫落情況及術(shù)中知曉情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

組 別插管時間/s牙齒脫落/例咽痛/例術(shù)中知曉/例A組14.2±7.0020B組33.7±10.6190t值或χ2值8.3541.0165.4540.000P值<0.05>0.05<0.05>0.05

3討論

Macintosh 喉鏡暴露聲門氣管插管是目前全身麻醉的常規(guī)插管技術(shù)，然而在整個插管過程中，包括張口、置入喉鏡、挑起會厭、暴露聲門、氣管插管及套囊充氣等過程，均會給機體密布感受器的口、咽、喉、氣管等器官帶來一系列應(yīng)激反應(yīng)，從而激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)分泌大量兒茶酚胺[3]。置入喉鏡挑起會厭是引起應(yīng)激反應(yīng)的重要原因，其反應(yīng)以喉鏡使用30～45 s時最為劇烈，持續(xù)3～5 min，氣管導(dǎo)管經(jīng)過聲門進入氣管是整個氣管插管過程中刺激最激烈的部分[4]，如麻醉深度不足，常引起心率和血壓的劇烈上升[5]。老年患者即使術(shù)前不存在高血壓、冠心病等病史，但其循環(huán)功能及應(yīng)激反應(yīng)的耐受力較年輕人明顯下降，因此氣管插管給老年患者帶來的血流動力學(xué)波動會更大，容易誘發(fā)心血管事件[6]。本研究中，B 組患者在氣管插管即刻、插管后1 min和3 min心率和血壓較插管前明顯升高，與以上研究相符。

光棒引導(dǎo)氣管插管首次報道在1957 年，Macewan 使用光棒氣管插管，1978年Raybum正式將其命名為光棒插管[7]。光棒是一根可塑的、由干電池提供光源的導(dǎo)引細桿，可利用頸部軟組織透光原理來引導(dǎo)氣管插管的工具。人體頸部軟組織具有透光性，當(dāng)用光棒插管時，燈泡發(fā)出極亮的光束在頸前環(huán)甲膜正中處皮膚形成紅色的亮點，在暗環(huán)境下尤為明顯，此時提示光棒已對準(zhǔn)聲門或插入氣管[8]。本研究中，A 組患者僅在氣管插管即刻的心率和血壓較前明顯上升，1 min后已下降至插管前水平，而與B組比較，A 組血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，原因可能是光棒引導(dǎo)氣管插管不需要置入喉鏡和挑起會厭，從而明顯縮短插管時間，避免了喉鏡對會厭和咽部肌肉深部感受器反復(fù)機械性刺激，麻醉醫(yī)師只要熟悉上呼吸道解剖，操作輕柔，對患者血流動力學(xué)影響較小。另外使用光棒不需要直接著力于患者牙齒及牙齦，減少對老年患者牙齒的損傷。本研究牙齒脫落情況2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要考慮是由于牙齒脫落的發(fā)生率低[9]且研究樣本量少造成的，光棒引導(dǎo)氣管插管對牙齒損傷較小的結(jié)論有待大樣本臨床觀察去證實。A 組患者術(shù)后咽痛明顯少于B 組，原因可能是光棒避免了喉鏡反復(fù)刺激咽喉部引起的局部充血損傷。

光棒引導(dǎo)氣管插管理論上可減輕氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，血流動力學(xué)的改變不如使用喉鏡插管明顯，然而插管刺激對麻醉深度影響的研究較少。本研究選用Narcotrend 麻醉趨勢監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測麻醉深度，其與腦電雙頻普指數(shù)(BIS) 比較，反映麻醉深度具有較好的一致性[10]。夏萍萍等[11]認為，置入喉鏡和氣管插管引起強烈應(yīng)激增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺濃度，同時誘發(fā)大腦皮層興奮性的傳入沖動增強，大腦皮層興奮性電活動增加，可引起NI 升高，甚至造成術(shù)中知曉可能，因此麻醉醫(yī)師使用不同藥物和不同氣道工具來減輕氣管插管帶來的血流動力學(xué)波動和麻醉深度的變化，藥物包括β受體阻滯劑、阿片類藥物、肌肉松弛藥等，氣道工具包括喉罩、Shikani 喉鏡等。曹德權(quán)等[12]認為丙泊酚復(fù)合艾司洛爾可減少血流動力學(xué)的改變，抑制BIS的增加；馬玨等[13]認為，舒芬太尼誘導(dǎo)氣管插管較瑞芬太尼血流動力學(xué)穩(wěn)定，對NI 影響較小，能更有效地抑制氣管插管時引起的應(yīng)激反應(yīng)；唐朝輝等[14]認為，吸入麻醉誘導(dǎo)時，使用肌肉松弛藥，明顯改善了下頜、咽、喉和聲帶和膈肌的松弛程度，創(chuàng)造了較好的插管條件，從而使插管刺激強度明顯減小，引起NI 及BIS 值波動較少；紀(jì)方等[15]認為，全麻誘導(dǎo)期使用喉罩置入或Shikani 喉鏡氣管內(nèi)插管均可保持患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，但視可尼氣管內(nèi)插管可使中樞神經(jīng)興奮性增高。本研究中，A組患者插管過程中NI 穩(wěn)定，各時間點無明顯差異，而B組患者在插管即刻至插管后1 min，NI 明顯上升，推測麻醉鎮(zhèn)靜深度變化主要與插管操作強度以及時間有關(guān)。氣管插管應(yīng)激反應(yīng)引起血流動力學(xué)改變的同時，也引起NI 的變化，但對血流動力學(xué)改變持續(xù)時間更長，說明生命體征與NI 變化存在相關(guān)性，但并不能用生命體征完全反映麻醉深度。所有患者均未發(fā)現(xiàn)術(shù)中知曉，可能與樣本量少、NI 升高時間較短、而且使用咪達唑侖產(chǎn)生順行性遺忘有關(guān)。

光棒在臨床使用中優(yōu)越性明顯，但對光棒操作技術(shù)的熟練以及對頭頸部及氣道解剖結(jié)構(gòu)的熟悉成為插管成敗的關(guān)鍵。使用光棒存在以下禁忌證，如上呼吸道存在結(jié)構(gòu)異常，包括異物、創(chuàng)傷、腫瘤、息肉等；有的患者過于肥胖、頸前肥厚或有瘢痕組織會影響光棒的透光度，此類患者如嘗試使用光棒，必須準(zhǔn)備其他插管方案，保障患者安全[16]。另外由于光棒只能用于引導(dǎo)ID 6.0 mm 以上氣管導(dǎo)管，目前仍不能在年齡較小的患者中推廣[17]。本研究只針對不存在困難氣道的患者進行臨床觀察，光棒對困難氣道氣管插管血流動力學(xué)及NI 的影響有待進一步研究。

綜上所述，光棒引導(dǎo)氣管插管是一種安全、有效、快速的插管技術(shù)，較傳統(tǒng)Macintosh 喉鏡暴露聲門氣管插管對老年全麻患者血流動力學(xué)以及NI 的影響小，熟練地使用該插管技術(shù)，能更好保證老年全麻患者圍術(shù)期安全，值得在老年人麻醉中推廣。

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Effect of tracheal intubation guided with light wand on hemodynamics and Narcotrend index in the elderly for general anesthesia

HUANG Xi- qiang，CHEN Zhuan- qiao，ZOU Xue- xia，LI Bin- fei

(DepartmentofAnesthesiology，People’sHospitalofZhongshanCity，Zhongshan528403，China)

[Abstract]Objective: To observe the effect of tracheal intubation guided with light wand on hemodynamics and Narcotrend index(NI) in the elderly for general anesthesia. Methods: A total of 60 elderly patients who would undergo general anesthesia were randomly divided into 2 groups. In group A，the tracheal intubation were guided with light wand and in group B were used the Macintosh laryngoscope. The heart rate(HR)，mean arterial pressure(MAP)，the oxygen saturation of blood， NI at specific time， before induction(T0)， before intubation(T1)， intubation(T2)， 1 min after intubation(T3)， 3 min after intubation(T4)， the tracheal intubation time， the condition of loss of teeth by tracheal intubation， pharyngalgia after operation and intraoperative awareness were recorded. Results: The HR and MAP were significant higher just at T2 than T1 in group A(P<0.05). In group B， the HR and MAP were significant higher at T2- T4 than T1 and the same time in group A(P<0.05). The NI in group A was steady and different times after induce were not differed significantly(P>0.05). In group B， the NI was significant higher at T2， T3 than T1 and the same time in group A(P<0.05).The tracheal intubation time in group A was significantly shorter than group B(P<0.05)， and pharyngalgia after operation was found less than group B(P<0.05). The condition of loss of teeth by tracheal intubation and intraoperative awareness were not differed significantly(P>0.05). Conclusion: The effect of tracheal intubation guided with light wand on hemodynamics and NI in the elderly for general anesthesia was smaller than using laryngoscope. Using this intubation technique skillfully could guarantee the safety of the elderly with general anesthesia during perioperative period．

[Key words]light wand; elderly; hemodynamics; depth of anesthesia; intraoperative awareness

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01.018

[中圖分類號]R614.2

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)01- 0078- 05

[作者簡介]黃錫強(1983-)，男，廣東中山人，主治醫(yī)師。E- mail：75303811@qq.com

[收稿日期]2015- 05- 05[修回日期] 2015- 11- 19

[引文格式] 黃錫強，陳轉(zhuǎn)僑，鄒雪霞，等.光棒引導(dǎo)氣管插管對老年全麻患者血流動力學(xué)及Narcotrend 指數(shù)的影響[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2016，35(1)：78- 82.

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