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規(guī)范的影像診斷報(bào)告在防范醫(yī)療糾紛中的應(yīng)用體會(huì)

樂(lè)建保1，王薇2

(1.咸寧市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院，湖北 咸寧 437100；2.咸寧市婦幼醫(yī)院)

關(guān)鍵詞：規(guī)范；影像診斷報(bào)告；醫(yī)療糾紛

在目前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)患雙方關(guān)系變得越來(lái)越緊張。由于個(gè)別人對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為不信任，或偶有媒體的夸張報(bào)導(dǎo)，由醫(yī)療糾紛帶來(lái)的醫(yī)療官司越來(lái)越多。特別是“舉證倒置”后，醫(yī)生書寫的醫(yī)療文書則成為爭(zhēng)論的重點(diǎn)，影像科作為醫(yī)院醫(yī)療文書書寫的重要科室，如何規(guī)范書寫影像診斷結(jié)果呢？

影像學(xué)檢查的診斷結(jié)果有以下三種情況：①肯定性診斷。肯定了疾病存在，并說(shuō)明了病變部位及其病變性質(zhì)，如右上葉大葉性肺炎。②否定性診斷。即經(jīng)過(guò)檢查，排除了臨床所懷疑的病變，如雙肺未見(jiàn)明顯異常改變。③可能性診斷，即經(jīng)過(guò)影像檢查，發(fā)現(xiàn)了異常改變，但難以明確病變的性質(zhì)，此時(shí)診斷可以提出幾種可能性，如右下葉占位性病變(肺癌可能？)。在此情況下，可以根據(jù)需要，建議行其它的影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查。

但在現(xiàn)實(shí)工作中，仍然存在錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)問(wèn)題，那如何書寫既能完整說(shuō)明檢查結(jié)果，又能避免醫(yī)療糾紛的報(bào)告呢？筆者結(jié)合多年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將影像學(xué)報(bào)告的規(guī)范書寫方法總結(jié)如下。

1患者基本情況要正確真實(shí)地書寫

報(bào)告單上的首頁(yè)首行為患者的基本情況，包括姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、檢查部位、臨床診斷等，這些基本情況絕對(duì)不能出錯(cuò)。但在現(xiàn)實(shí)工作中不但有人會(huì)將患者檢查部位的左、右弄錯(cuò)，姓名，年齡，連性別都會(huì)出錯(cuò)。造成此種錯(cuò)誤的原因除了筆誤外，最大的原因可能是用他人的醫(yī)?？ㄟM(jìn)行檢查交費(fèi)。如果萬(wàn)一有診斷不明，出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，則會(huì)有醫(yī)生不作為、知錯(cuò)不改，亂開檢查單的責(zé)任。

2標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的正確應(yīng)用

肯定性診斷的結(jié)論應(yīng)用句號(hào)結(jié)束，如“右下肺肺癌”。如為“右下肺肺癌”？則是可能性診斷。如果此患者為可能性診斷而用句號(hào)結(jié)束，則變?yōu)榱丝隙ㄐ栽\斷。如“肝右葉血管瘤”。如肝葉低密度影，在沒(méi)有增強(qiáng)掃描的情況下，考慮的問(wèn)題很多，結(jié)論為“肝癌？”和“肝癌?！钡囊饬x大不一樣。如果把可能性診斷因符號(hào)的亂用而變成肯定性診斷，那么在醫(yī)療糾紛中會(huì)很尷尬，處于很被動(dòng)的局面。

3對(duì)可能性診斷及否定性診斷的建議

有些疾病，由于種種原因，有時(shí)不能馬上肯定診斷，需要結(jié)合臨床其它檢查才能確診，那么在影像報(bào)告中，需要如實(shí)書寫，如：①右下肺占位性病變(右下肺肺癌？)建議：胸部CT掃描，明確診斷。此報(bào)告結(jié)果說(shuō)明右下肺病變可能是肺癌所致的，需要結(jié)合CT掃描才能作出最準(zhǔn)確的診斷。②右踝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯骨折征象。建議：一周內(nèi)復(fù)查。這說(shuō)明踝關(guān)節(jié)暫未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折，但不包括不明顯的細(xì)微骨折，并明確說(shuō)明了復(fù)查時(shí)間是一周內(nèi)?？梢允褂谩翱紤]”、“多為”、“符合”等詞。不要怕建議多，萬(wàn)一處于醫(yī)療糾紛中，那么這些“建議”均可使自己變被動(dòng)為主動(dòng)，避免了紕漏發(fā)生。

4對(duì)年輕醫(yī)生報(bào)告簽字問(wèn)題的處理方法

按影像科復(fù)核審簽報(bào)告制度規(guī)定，所有的影像診斷報(bào)告，均需由副主任醫(yī)師職稱以上的質(zhì)量控制人員審簽后才能發(fā)出。但現(xiàn)階段的醫(yī)院科室人員均處于“要不是老，要不就是小，青黃不接”的問(wèn)題，中年醫(yī)生嚴(yán)重?cái)鄼n，審簽制度有時(shí)難以落實(shí)。如值夜班時(shí)，大多數(shù)為年輕醫(yī)生，在急診中，一些診斷問(wèn)題有時(shí)是拿不準(zhǔn)的，如果簽寫報(bào)告，應(yīng)加上“臨時(shí)報(bào)告”四字，并留下患者家屬電話，等第二天科室閱片后拿正確的診斷意見(jiàn)換回原報(bào)告，或電話通知家屬，避免醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。有的年輕醫(yī)生沒(méi)有報(bào)告權(quán)，為書寫方便，便直接模仿上級(jí)醫(yī)生簽字，甚至有的老醫(yī)生還會(huì)先簽好多張報(bào)告單，讓年輕醫(yī)生值夜班時(shí)直接書寫報(bào)告，這種敷衍塞責(zé)的處理方法是極不可取的。如果年輕醫(yī)生出現(xiàn)看片不仔細(xì)，漏診，誤診，出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療差錯(cuò)，那么當(dāng)事醫(yī)生均會(huì)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。

5影像報(bào)告的“結(jié)論”問(wèn)題

征象描寫要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，力求全面、準(zhǔn)確?！敖Y(jié)論”一定要結(jié)合臨床，前后呼應(yīng)，特別是特殊的診斷結(jié)論(如涉及醫(yī)療官司的報(bào)告)，一定要慎之又慎，盡可能由多人閱片，如實(shí)報(bào)告。現(xiàn)影像結(jié)果往往是依靠電腦里的內(nèi)存疾病報(bào)告模板照打。有的報(bào)告甚至是直接復(fù)制后粘貼。可報(bào)告模板很多與此疾病的征象不完全符合，需及時(shí)更改，如有的模板計(jì)算病灶大小是以cm為單位，如5cm，但實(shí)際中病灶大小可能很小，以mm計(jì)算，如不及時(shí)更改，那么病灶會(huì)被放大10倍，使患者引起恐慌和不良的醫(yī)學(xué)后果。

6“善意”的虛假報(bào)告一定要上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案

在醫(yī)療實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)晚期惡性腫瘤的患者，因照顧患者的情緒，家屬常會(huì)要求醫(yī)生書寫“良性病變”的報(bào)告。找工作的年輕人因?yàn)榻Y(jié)核或其它病變，要求醫(yī)生出具正常的體檢報(bào)告，甚至?xí)匈V賂醫(yī)務(wù)人員的可能，這些情況會(huì)經(jīng)常發(fā)生，但作為醫(yī)務(wù)工作者一定要堅(jiān)持原則，實(shí)事求是，不出具虛假報(bào)告，如確有特殊情況，我們出具的“虛假”報(bào)告，應(yīng)該在醫(yī)務(wù)科備案，醫(yī)患雙方簽字，以防后患。

總之，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，影像科書寫的檢查報(bào)告更應(yīng)該規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、滴水不漏。筆者總結(jié)的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)可完善報(bào)告單的書寫，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，供同道們參考。在現(xiàn)實(shí)工作中，影像科醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和自身的業(yè)務(wù)水平，與臨床科室加強(qiáng)聯(lián)系，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的法律、法規(guī)，做到盡善盡美，才能使患者滿意，真正意義上杜絕醫(yī)患糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系。并努力提高診療水平，更好的為廣大患者服務(wù)。

(收稿日期：2015-01-05)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2015.06.0510

中圖分類號(hào)：R445

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2015)06-0510-02