王雪飛 何勝虎

腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓

王雪飛 何勝虎*

高血壓患者越來(lái)越多，其中一部分服用降壓藥物不能達(dá)到預(yù)期降壓效果。腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)對(duì)此有較好效果和安全性。本文主要介紹這一方法的原理和手術(shù)操作、有效性和安全性以及其它作用，為頑固性高血壓藥物之外治療方法的探討提供參考。

頑固性高血壓；腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)；腎交感神經(jīng)傳入纖維

高血壓是影響全世界公共健康的主要問(wèn)題，是心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病等的發(fā)病基礎(chǔ)，是最流行的心血管危險(xiǎn)因素[1-3]。也是造成人口死亡的一個(gè)不可忽視的促成因子[4，5]。

盡管目前已有7類降壓藥及超過(guò)120種降壓治療方案，但還是有將近一半甚至一半以上的高血壓患者在接受藥物治療及生活方式改善后并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期降壓效果[1，2，4]。有研究者采用腎交感神經(jīng)封閉手術(shù)治療嚴(yán)重高血壓收到顯著降壓效果[6]，但由于該方法副作用較多而使其應(yīng)用受到限制。至20世紀(jì)90年代，導(dǎo)管手術(shù)的成熟為這一方法治療頑固性高血壓提供了技術(shù)支持和安全保障。

1 頑固性高血壓的定義及臨床診斷

2008年，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(American Heart Academic, AHA)將頑固性高血壓定義為“使用超過(guò)3種降壓藥(其中至少一種為利尿劑，且為最佳劑量但不一定是最大劑量的情況下)血壓不能控制，或者需服用超過(guò)4 種降壓藥物血壓才得以控制的高血壓[7]。頑固性高血壓可能繼發(fā)于其它因素，如原發(fā)性醛固酮增多癥、慢性腎病、腎動(dòng)脈狹窄，以及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[5]。確診過(guò)程中需注意一些干擾因素的影響，如部分患者降壓治療時(shí)的假性抗藥，不準(zhǔn)確的測(cè)量技術(shù)，患者自行停藥(因無(wú)法承擔(dān)的藥物費(fèi)用、藥物副作用)。24h血壓監(jiān)測(cè)可為頑固性高血壓的評(píng)價(jià)提供客觀指征。

目前開展的腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)多針對(duì)頑固性高血壓中有嚴(yán)重高血壓(收縮壓≥160mmHg患者或者罹患2型糖尿病且收縮壓≥150mmHg)的患者[8]，但應(yīng)該排除以下情況：有嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄、腎小球?yàn)V過(guò)率<(45ml/min/1.73m2)、1型糖尿病、癥狀性直立性低血壓、瓣膜狹窄性心臟病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征或者過(guò)去6個(gè)月有腦血管意外、將來(lái)6個(gè)月有心血管介入手術(shù)、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈狹窄、甲狀腺病或者庫(kù)欣病、嗜酒或者有藥物濫用等病癥和情況者[9]。然而，對(duì)于有中風(fēng)的頑固性高血壓患者，腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)也是可行并且有效的[10]。

2 腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的原理和手術(shù)方法

2.1 腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的原理

交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活是加重高血壓的主要因素之一[2]，腎交感傳入神經(jīng)纖維主要起交感神經(jīng)激活作用，當(dāng)來(lái)自腎臟的多種信號(hào)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，交感神經(jīng)沖動(dòng)釋放，引起血壓升高。而且交感神經(jīng)活性的增加也可以增加頑固性高血壓病人的動(dòng)脈僵硬度[11]。所以腎交感傳入神經(jīng)可以作為調(diào)節(jié)血壓的一個(gè)靶點(diǎn)。同時(shí)腎交感神經(jīng)傳出信號(hào)可以通過(guò)誘導(dǎo)鈉潴留和腎素釋放來(lái)升高血壓，因此對(duì)腎交感傳出神經(jīng)的阻斷也可以起到降壓作用。

腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)通過(guò)阻斷分布在腎臟的傳入和傳出神經(jīng)達(dá)到降低血壓的目的。有臨床報(bào)道[1，12]，腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)可使頑固性高血壓患者的收縮壓降低大約30mmHg，同時(shí)去甲腎上腺素分泌水平、腎素活性及醛固酮水平均降低，腎血流量升高。

2.2 腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)手術(shù)部位的選取及手術(shù)方法

Argacha等[13]報(bào)道可將股動(dòng)脈作為手術(shù)入口，并在血管外膜進(jìn)行腎交感神經(jīng)纖維切除。但對(duì)于肥胖、有周圍動(dòng)脈疾病或有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，選擇股動(dòng)脈作為手術(shù)入口的風(fēng)險(xiǎn)較高，而橈動(dòng)脈則相對(duì)安全[14]。Imbalzano等[3]報(bào)道右腎動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈可作為手術(shù)入口，將導(dǎo)管插入腎動(dòng)脈后，每2min用螺旋導(dǎo)管沿腎動(dòng)脈縱軸行6次消融，總共涉及18個(gè)點(diǎn)，降壓效果明顯，且無(wú)不良反應(yīng)。但是如果導(dǎo)管未達(dá)到360°消融，可能導(dǎo)致腎動(dòng)脈消融術(shù)失敗。

至于手術(shù)麻醉，多采用靜脈注射嗎啡加用結(jié)合氧。有報(bào)道[15]顯示，只行嗎啡靜脈注射的患者對(duì)疼痛的耐受力較低，而加用氧氣面罩給予結(jié)合氧的患者對(duì)疼痛的耐受相對(duì)較強(qiáng)。

3 腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的有效性和安全性

多個(gè)臨床試驗(yàn)證明腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)是有效且安全的[1，4]。Benamer等[16]報(bào)道，用低頻發(fā)射器通過(guò)導(dǎo)管行腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓，可使血壓平均下降32/12mmHg，隨訪24個(gè)月仍然有效，且未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，也未見(jiàn)腎動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈瘤性擴(kuò)張以及腎功能低下或者惡化發(fā)生。而單純服用降壓藥物患者血壓沒(méi)有明顯下降。

該作者之后又報(bào)道了35例使用≥3種降壓藥治療之后靜息收縮壓仍>160mmHg的頑固性高血壓患者，在對(duì)其進(jìn)行腎動(dòng)脈篩查(通過(guò)MRI或CT排除腎動(dòng)脈硬化狹窄超過(guò)30%的患者或腎動(dòng)脈先天狹窄患者)后，33例成功進(jìn)行了腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)，術(shù)中平均每支腎動(dòng)脈進(jìn)行(5.90±1.60)次消融，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后6個(gè)月，血壓下降至(151.50±22.37)/(87.76±13.97)mmHg；2年隨訪，收縮壓波動(dòng)于(143.80±15.30)mmHg，舒張壓波動(dòng)于(83.42±12.80)mmHg，且期間無(wú)腎動(dòng)脈功能惡化[17]。Henry等[18]對(duì)111例頑固性高血壓術(shù)后患者進(jìn)行了36個(gè)月的隨訪，完成了88例患者的數(shù)據(jù)收集。結(jié)果發(fā)現(xiàn)收縮壓下降≥10mmHg患者比例，隨訪1個(gè)月時(shí)為69%，6個(gè)月時(shí)為81%，12個(gè)月時(shí)為85%，24個(gè)月時(shí)為83%，36個(gè)月時(shí)為93%。表明腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的近、遠(yuǎn)期降壓效果及其安全性都是較好的。與Masaomi報(bào)道[19]的腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)可以顯著降低頑固性高血壓，并可長(zhǎng)期保持穩(wěn)定降壓效果的結(jié)果相一致。

但也有研究者提出了新的問(wèn)題。Tellez等[20]認(rèn)為腎動(dòng)脈神經(jīng)的結(jié)構(gòu)分布可能影響腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的安全性和有效性，他們通過(guò)30例頑固性高血壓豬模型腎動(dòng)脈組織描述腎動(dòng)脈周圍神經(jīng)的解剖分布及密度，對(duì)每支動(dòng)脈的近端、中段、遠(yuǎn)端進(jìn)行了神經(jīng)分布的數(shù)量、大小和深度的分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈近端的神經(jīng)數(shù)目最多，遠(yuǎn)端數(shù)目較少，而神經(jīng)大小在近端、遠(yuǎn)端的分布是相近的；在動(dòng)脈遠(yuǎn)端有45%的神經(jīng)位于距離動(dòng)脈壁2mm內(nèi)，52%位于距離動(dòng)脈壁2.5mm內(nèi)。因而提示手術(shù)應(yīng)選擇在腎動(dòng)脈近端，且距離動(dòng)脈壁2.5mm內(nèi)進(jìn)行。

最近，Bhatt等[21]通報(bào)了美敦力公司關(guān)于腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)Symplicity HTN-3試驗(yàn)失敗的消息，認(rèn)為該手術(shù)沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的降壓效果，而僅僅表明其安全性是可靠的。相比其它實(shí)驗(yàn)，Symplicity HTN-3的不同之處在于設(shè)立了假手術(shù)組，對(duì)照更為嚴(yán)謹(jǐn)，該結(jié)果提示，其它實(shí)驗(yàn)所獲得的降壓效果可能為安慰作用所致。這一點(diǎn)不得不引起重視。

4 腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的多重作用

腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)在治療頑固性高血壓的同時(shí)，對(duì)其它病癥也有改善作用。Adam等[12]報(bào)道10例接受腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的頑固性高血壓伴睡眠呼吸暫停綜合征的患者(7男3女,平均年齡49.50歲)，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，患者不僅收縮壓和舒張壓均有下降，而且睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)也有下降。

Vasilios等[22]研究顯示腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)后，患者血壓出現(xiàn)不同程度下降的同時(shí)，心率也明顯下降。有研究[23]發(fā)現(xiàn)腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)對(duì)慢性腎病患者兼具降壓及緩解腎功能不全的效果，24例慢性腎病患者術(shù)后180天靜息血壓平均值從術(shù)前的(186±19)mmHg/(108±13)mmHg降至(135±13)mmHg/(88±7)mmHg，24h平均血壓從術(shù)前的(151±18)mmHg/(92±11)mmHg下降到(132±15)mmHg/(85±11)mmHg，患者腎小球?yàn)V過(guò)率從術(shù)前(64.40±23.90)ml/min/1.73m2增加到(85.40±34.90)ml/min/1.73m2，平均尿白蛋白/肌酐比值從術(shù)前的48.50降低到15.70。更有研究者發(fā)現(xiàn)腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)可以升高胰島素水平[24]。

5 小結(jié)

綜上所述，腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓通常是有效并且安全的，除降壓效果外，對(duì)其它疾病也能起到改善作用。但該手術(shù)的一些標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范尚待建立和完善，如手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、射頻消融時(shí)間及消融部位的具體界限、術(shù)前的病例篩選和禁忌癥的排除等。另外，關(guān)于腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)后會(huì)否再生也有待觀察研究。

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本文第一作者簡(jiǎn)介：

王雪飛(1990-)，女，漢族，碩士研究生，主要從事心血管疾病的臨床研究

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江蘇省揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省蘇北人民醫(yī)院)心內(nèi)科，揚(yáng)州 225001;*

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本文2014-11-02收到，2014-12-17修回

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A

1005-1740(2015)01-0026-03