閆慧鋒，鄭建中，覃 凱，鄭金平

(山西醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，山西 太原 030001)

● 醫(yī)學(xué)教育 ●

七年制臨床實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)對“5+3”一體化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的啟示

閆慧鋒，鄭建中，覃 凱，鄭金平

(山西醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，山西 太原 030001)

山西醫(yī)科大學(xué)踐行“三階梯”交叉漸進(jìn)分塊側(cè)重式實(shí)踐教學(xué)模式，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德素養(yǎng)和交流溝通技能、臨床技能、臨床思維三種核心能力，在七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床能力培養(yǎng)中取得了一定成效，可為“5+3”一體化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式提供啟示與思考。

七年制教育；實(shí)踐教學(xué)；“三階梯”教學(xué)模式；人才培養(yǎng)

2014年11月27日，教育部、國家衛(wèi)生計(jì)生委等六個(gè)部門印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，明確從2015年招生開始，七年制臨床醫(yī)學(xué)教育將全面調(diào)整為“5+3” （5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育＋3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育/3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）一體化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。以往七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后必須再接受至少2年時(shí)間的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。“5+3”模式通過“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育相結(jié)合”，將醫(yī)學(xué)院校教育與畢業(yè)后教育進(jìn)行有效銜接，使得醫(yī)學(xué)生用8年時(shí)間就能成為一名合格的臨床醫(yī)師，既達(dá)到了培養(yǎng)目標(biāo)，又節(jié)省了時(shí)間成本[1]。此外，這一模式重點(diǎn)加強(qiáng)了3年標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化畢業(yè)后教育，實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。這樣，作為應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，5年院校教育中實(shí)踐教學(xué)的橋梁作用將更加突顯，如何加強(qiáng)這一環(huán)節(jié)的培訓(xùn)更值得深入研究。

自2000年開設(shè)七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)以來，山西醫(yī)科大學(xué)一直著力于七年制學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，借鑒全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求(GMER)內(nèi)核[2]，深入分析臨床實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀，構(gòu)建了“三階梯”交叉漸進(jìn)分塊側(cè)重式實(shí)踐教學(xué)模式。截止目前已有8屆共953名學(xué)生畢業(yè)，這些較為成熟的經(jīng)驗(yàn)和體會，可為“5+3”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供一些啟示與思考。

1 “三階梯”教學(xué)模式對“5+3”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)啟示

1.1 鞏固臨床知識、培養(yǎng)職業(yè)道德素養(yǎng)和交流溝通意識（第一階梯）

原七年制臨床醫(yī)學(xué)教育在第8、9學(xué)期開展內(nèi)外婦兒課間見習(xí)，在學(xué)完某一系統(tǒng)器官后，組織學(xué)生到醫(yī)院見習(xí)典型病例，這樣就消除了單純理論學(xué)習(xí)的枯燥感，增加了對所學(xué)理論的感性認(rèn)識，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和動力，加深了對既往理論知識的理解，達(dá)到事半功倍的效果。見習(xí)的主要困難在于由于病人的不斷流動變換，無合適的病例供學(xué)生學(xué)習(xí)，但可以借助影像視屏資料來彌補(bǔ)。而且學(xué)生去看病人的時(shí)候通常也只是病人病情發(fā)展的某一階段，通過完整的視頻還能全面認(rèn)識掌握疾病發(fā)展的整個(gè)過程，從而學(xué)到更多的內(nèi)容。隨著網(wǎng)絡(luò)的日漸發(fā)達(dá)，獲取一些典型病例的視頻資料已不再困難，這就要求教師平時(shí)多涉獵積累視屏教學(xué)材料，定期進(jìn)行集體備課，開展合作、溝通和交流，集思廣益、取長補(bǔ)短，共同開發(fā)更新視屏資源，以確保臨床教學(xué)質(zhì)量；如果醫(yī)院臨床上收治了少見疾病或特殊疾病病例，也可以在取得病人同意的前提下，完整詳細(xì)錄制，配上合理的解說，并以此作為自己的教學(xué)資料[3]。

此階段從一開始就要強(qiáng)化職業(yè)道德素養(yǎng)和交流溝通意識。讓學(xué)生充分認(rèn)識到與病人溝通關(guān)系到診療的正確有效，體現(xiàn)醫(yī)生的診療水平，與藥物、手術(shù)等其它治療措施同等重要，不可偏廢。還要選擇掌握系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)、社會學(xué)知識，選擇具有從生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的角度去處理臨床問題習(xí)慣的帶教老師，通過言傳身教，潛移默化地培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)和交流溝通技能。

這個(gè)時(shí)期的學(xué)生剛剛接觸醫(yī)院的臨床見習(xí)工作，具有很高的熱情，但卻缺少醫(yī)療溝通的經(jīng)驗(yàn)[4]。因此，這個(gè)階段側(cè)重培養(yǎng)交流溝通能力。在培訓(xùn)實(shí)施中，以學(xué)生為主體，設(shè)立模擬病房，讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)行角色扮演，模擬溝通情景，然后開展自我評價(jià)或相互評價(jià)，不斷改進(jìn)溝通方式[5]。之后進(jìn)行面對標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）[6]的實(shí)踐，讓SP模擬病人的恐懼、憂慮、憤怒、敵視、不合作等, 訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)付各種特殊情況的技巧, 引導(dǎo)學(xué)生主動探索如何觀察病人、安慰病人、消除病人的顧慮、尊重病人的隱私等, 帶教老師要當(dāng)場對學(xué)生的表現(xiàn)給予評價(jià)和反饋，以利于學(xué)生及時(shí)消化吸收、改進(jìn)不足，真正確保能力提升。同時(shí)還可以利用SP實(shí)踐拓展涉及心理學(xué)、倫理學(xué)、道德等方面的問題，讓學(xué)生親身體驗(yàn)各種人文及職業(yè)素養(yǎng)方面的要求, 由此培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)道德素養(yǎng)。此外，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生換位思考的能力，通過換位思考，讓實(shí)習(xí)生感受患者的痛苦、對疾病的恐懼和對醫(yī)生的期望，這樣更有助于消除對病人的誤解，達(dá)到更好的溝通。1.2 培養(yǎng)臨床技能，訓(xùn)練交流溝通技能（第二階梯）

原七年制臨床醫(yī)學(xué)教育在第10、11學(xué)期開展集中臨床實(shí)習(xí)，在學(xué)習(xí)完醫(yī)學(xué)基本理論以后，讓學(xué)生參與到診治病人的醫(yī)療實(shí)踐中，通過有經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)生帶教，學(xué)生不僅把所學(xué)理論知識系統(tǒng)化，而且能通過對病人的全面接觸，掌握臨床常見的診療技術(shù)，養(yǎng)成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)[3]?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對醫(yī)師的權(quán)力、義務(wù)和醫(yī)療事故的認(rèn)定等做出了明確的規(guī)定，但對實(shí)習(xí)生可以從事的醫(yī)療診療活動、書寫醫(yī)療文書的效用等并未給出界定[7]，再加上目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，直接通過病人來掌握全部臨床技能顯然不太可能，要利用好少數(shù)愿意配合的多疾病患者，結(jié)合其疾病，在教學(xué)安排上盡量合并內(nèi)容，力爭一次實(shí)習(xí)達(dá)到多重效果。

2006年，學(xué)校對原診斷學(xué)、外總實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行整合擴(kuò)建，成立了山西醫(yī)科大學(xué)臨床技能實(shí)訓(xùn)中心，2008年被評為山西省實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心，2009年獲得國家教學(xué)示范教學(xué)中心。該中心引入國內(nèi)外先進(jìn)的各類醫(yī)學(xué)訓(xùn)練模型，包括目前世界上最先進(jìn)的智能化生理驅(qū)動型綜合模擬人（HPS）等教學(xué)設(shè)備，營造了真實(shí)的現(xiàn)代化臨床情景，使教學(xué)內(nèi)容從單一的診斷、外總擴(kuò)展至內(nèi)、外、婦、兒、麻醉、影像、護(hù)理、五官等多個(gè)專業(yè)，滿足臨床綜合診療能力教學(xué)訓(xùn)練需求，成為臨床模擬教學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的良好基地。這就有效地彌補(bǔ)了實(shí)踐動手能力的不足。同時(shí)，該中心還培訓(xùn)了教師型和學(xué)生型標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），應(yīng)用于教學(xué)與考核中，有效彌補(bǔ)了臨床病例的不足。

此階段帶教老師要鼓勵(lì)學(xué)生多接觸病人，消除學(xué)生怕說錯(cuò)話做錯(cuò)事的心理障礙，讓他們樹立信心；教給學(xué)生與病人溝通的技巧，給學(xué)生提供鍛煉的機(jī)會，有意識地訓(xùn)練學(xué)生為患者服務(wù)、幫助病人解決問題的能力。帶教老師要給予學(xué)生足夠的尊重，積極主動地把實(shí)習(xí)醫(yī)生介紹給病人，使他們以“醫(yī)生”的角色“名正言順”地面對病人；要充分鼓勵(lì)、肯定實(shí)習(xí)生所取得的成績，增強(qiáng)他們的信心，對出現(xiàn)的問題仔細(xì)地分析原因，引導(dǎo)制定解決的辦法，逐步提高與病人溝通的能力[8]。

此外，為了保證溝通技能培養(yǎng)的有效性，臨床實(shí)習(xí)出科考核中結(jié)合終結(jié)性評價(jià)和過程性評價(jià)。在傳統(tǒng)的病歷書寫、體格檢查及病情分析考核前，先通過臨床一線的帶教老師對學(xué)生在病房實(shí)習(xí)的行為態(tài)度的觀察，來評判他的職業(yè)素養(yǎng)和交流溝通技能，不合格者不能進(jìn)行下一步考核。

1.3 培養(yǎng)臨床思維能力（第三階梯）

原七年制臨床醫(yī)學(xué)教育在第12-14學(xué)期開展二級學(xué)科定向培養(yǎng)，完成某一個(gè)二級學(xué)科的專門培養(yǎng)和訓(xùn)練，其中內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)分別不少于3個(gè)三級學(xué)科的輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，在前兩階梯積累的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)培養(yǎng)臨床思維能力(融入批判性思維及循證思維)。

借助臨床實(shí)訓(xùn)中心的強(qiáng)化培訓(xùn)，在二級學(xué)科定向培養(yǎng)的前1個(gè)月安排內(nèi)外婦兒強(qiáng)化培訓(xùn)[9]，整體梳理，查漏補(bǔ)缺，在臨床集中實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)上精雕細(xì)刻鞏固夯實(shí)臨床知識及技能。這樣，學(xué)生熟練掌握了各項(xiàng)臨床技能就更有信心和積極性去進(jìn)行下一階段實(shí)習(xí)，更能在醫(yī)療診療活動中心無旁騖專注于思維培養(yǎng)。

日常查房過程中帶教醫(yī)師將加強(qiáng)對實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的訓(xùn)練，鼓勵(lì)學(xué)生合理運(yùn)用所學(xué)溝通技巧獲取詳細(xì)臨床資料，引導(dǎo)學(xué)生從臨床資料中由表及里地分析病情，結(jié)合查閱的文獻(xiàn)和相關(guān)資料，重視細(xì)節(jié)對比分析，從而能抓住疾病的特征做出正確判斷。在科室危重病例、疑難病例討論中給予實(shí)習(xí)醫(yī)生參與討論的機(jī)會，以培養(yǎng)批判性思維，同時(shí)積累循證資料。

定期開展以PBL(Problem-Based Learning)[10]小組討論形式的案例教學(xué)，由1名具有主治醫(yī)師以上職稱的教師主持，引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、自我學(xué)習(xí)，以學(xué)生為主體，以臨床問題為核心，由學(xué)生提出觀點(diǎn)并展開討論，培養(yǎng)其臨床思維、批判性思維[11]。

依托臨床實(shí)訓(xùn)中心，利用智能化生理驅(qū)動型綜合模擬人（HPS）進(jìn)行臨床常見急危重癥的模擬診治綜合演練，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、技能操作綜合能力；利用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬典型真實(shí)病例，通過一對一的診療訓(xùn)練，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立分析問題解決問題的能力。

畢業(yè)考核方法上，將國際公認(rèn)的與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核接軌的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）[12]。按照GMER所對應(yīng)的能力要求進(jìn)行設(shè)計(jì)，建立和完善了《臨床技能量化評估考核指標(biāo)體系》，初步具備了綜合評價(jià)臨床能力的功能，同時(shí)通過實(shí)施量化指標(biāo)，統(tǒng)一了評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，更能公平、公正、客觀、有效地反映教學(xué)效果，從而對教與學(xué)兩方面均起到正面激勵(lì)作用。

2 結(jié)語

“三階梯”交叉漸進(jìn)分塊側(cè)重式模式在該校七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)中取得了顯著成效。七年制臨床醫(yī)學(xué)教育全面調(diào)整為“5+3” 一體化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式后，結(jié)合《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》以及《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，“5+3”模式實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)將由不少于48周的院校畢業(yè)實(shí)習(xí)和不少于33個(gè)月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)構(gòu)成，后者將以崗位勝任力為核心，培養(yǎng)住院醫(yī)師具備職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力、教學(xué)與科研能力四大能力。院校畢業(yè)實(shí)習(xí)按照醫(yī)學(xué)教學(xué)規(guī)律一般分為集中輪回實(shí)習(xí)以及臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)兩部分，這樣，可將原七年制實(shí)踐教學(xué)第一階梯的經(jīng)驗(yàn)移植到集中輪回實(shí)習(xí)階段，同時(shí)將第二、第三階梯的經(jīng)驗(yàn)綜合應(yīng)用到臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段，在訓(xùn)練職業(yè)道德素養(yǎng)和交流溝通技能、臨床技能、臨床思維三塊核心能力為主的基礎(chǔ)上融入以大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目為依托的科研能力的培養(yǎng)，使學(xué)生“5”年階段結(jié)束時(shí)具備良好職業(yè)素質(zhì)和初步臨床、科研能力，實(shí)現(xiàn)全方位地與“3”年的培養(yǎng)目標(biāo)真正有機(jī)的銜接。下一步將在借鑒“三階梯”模式中各種切實(shí)可行的教學(xué)方法和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)探索實(shí)踐教學(xué)的新理念、新方法，爭取在“5+3”培養(yǎng)模式的實(shí)踐環(huán)節(jié)上有所突破，培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、符合新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。

[1] 汪 玲,何 珂,包江波.創(chuàng)新“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式 吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)生源[J].中國大學(xué)教學(xué),2014,(9):33-36.

[2] 張肇達(dá),周同甫.全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求[M].北京:高等教育出版社,2002.

[3] 聶正懷,孫澤庭.醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐教學(xué)的困惑與對策[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2007,(8):56-57.

[4] 王道珍,鄒 揚(yáng),邱乙哲,等.醫(yī)學(xué)生醫(yī)療溝通能力培養(yǎng)模式的探索與實(shí)踐[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2014,28(5):541-544.

[5] 王 廣,劉 佳,陳 哲,等.實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[J].中國病案,2014,15(4):64,40.

[6] 吳麗萍,張建軍.標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2005,13(4):441-442.

[7] 朱錫光,孫梯業(yè),李 力,等.醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)狀與對策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2005,26(1):59-60,62.

[8] 戴正慶,許 偉,倪衡建.加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生溝通技能培養(yǎng)探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2006,(8):41-42.

[9] 劉 松,宋淑菊,徐 波,等.臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)對提高醫(yī)學(xué)生臨床技能和實(shí)習(xí)效果的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(12):1039-1041.

[10] PRICE KJ,EIJS PW,BO SHUIZEN HP,et al. General competencies of problem based learning( PBL) and non-PBL graduates[J].Med Educ,2005,39(4):394-401.

[11] 楊文卓,程黎明,楊長青,等.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)和考核的實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2012,11(4):412-414.

[12] 崔 舜,吳漢妮,王文華,等. 注重臨床能力培養(yǎng)構(gòu)建出科考試新方案[J].醫(yī)學(xué)教育,2005,(1):65-67.

（本文編輯：閆云麗）

Enlightenment of seven-year clinical practice teaching experiences to “5+3”integration medical talents training

YAN Hui-feng, ZHENG Jian-zhong,TAN Kai, ZHENG Jin-ping
( Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi, 030001, China)

Shanxi Medical University practices practice teaching model of “three-step” cross advance gradually block style, to cultivate three core competences such as professional moral accomplishment, communication skills, clinical skills and thinking. Obtains some achievements in seven-year clinical ability cultivation. It can offered some enlightenment and thinking for “5+3” integration medical talents training

seven-year program, practice teaching, “5+3” teaching model, talents training

R-05

A

1008-2800(2015)06-0375-03

2015-01-20

2014年山西省高等學(xué)校教學(xué)改革項(xiàng)目（J2014040）

作者介紹：閆慧鋒（1982-），男，山西太原人，在讀碩士，主要從事醫(yī)學(xué)教育管理工作。

鄭金平（1968-），男，山西臨汾人，博士，教授，主要從事衛(wèi)生毒理學(xué)與醫(yī)學(xué)教育管理方面的研究。