阮 媛

（首都醫(yī)科大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，北京 100069）

● 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) ●

醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)患者就醫(yī)成本的影響分析

阮 媛

（首都醫(yī)科大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，北京 100069）

推行醫(yī)藥分開(kāi)的目的是從制度上消除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，從而遏制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲，促進(jìn)醫(yī)生的合理用藥。然而不同的模式對(duì)患者就醫(yī)成本的影響存在差異，其作用機(jī)制也不同。以“取消藥品加成、增收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”為例，分析了醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)患者就醫(yī)的直接成本和間接成本的影響及其作用機(jī)制。

醫(yī)藥分開(kāi)；患者直接成本；間接成本

2009年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》出臺(tái)，提出要推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式，逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制[1]。2012 年，國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中明確指出要推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成政策。政策頒布后，全國(guó)17個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市和311個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣中多數(shù)已相繼取消藥品加成，進(jìn)行了醫(yī)藥分開(kāi)改革[2]。有關(guān)部門(mén)的數(shù)據(jù)顯示，試點(diǎn)醫(yī)院的就醫(yī)費(fèi)用均有所下降[3]，但是與此同時(shí)，大部分患者覺(jué)得醫(yī)療費(fèi)用的變化并無(wú)明顯甚至有所升高[4,5]。由此看來(lái)，患者與院方對(duì)于“就醫(yī)費(fèi)用”的理解存在一定差異。筆者試從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)患者的費(fèi)用判斷機(jī)制進(jìn)行分析。

1 醫(yī)藥分開(kāi)的涵義及其實(shí)施背景

1.1 醫(yī)藥分開(kāi)的涵義

醫(yī)藥分開(kāi)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是將醫(yī)生的醫(yī)治行為與用藥行為分開(kāi)，醫(yī)生只負(fù)責(zé)醫(yī)治病人，藥不隨醫(yī)。醫(yī)藥分開(kāi)的目的是從制度上消除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，從利益機(jī)制上切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員與藥品營(yíng)銷(xiāo)商之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系[6]。這就涉及到兩個(gè)方面的問(wèn)題，一個(gè)是切斷醫(yī)院與藥品營(yíng)銷(xiāo)商之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，改變公立醫(yī)院依賴藥品收入維持醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展的狀況；另一個(gè)是切斷醫(yī)務(wù)人員與藥品營(yíng)銷(xiāo)商之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，避免因?yàn)榻?jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致不合理用藥情況的發(fā)生。

1.2 實(shí)施背景

由于政府公共財(cái)政投入的嚴(yán)重不足，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策，以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制在客觀上助長(zhǎng)了醫(yī)院的趨利傾向，導(dǎo)致了目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和發(fā)展嚴(yán)重依賴藥品收入，導(dǎo)致開(kāi)大處方、多用藥、用貴藥現(xiàn)象的發(fā)生，加重了人民群眾看病就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)[7]。隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，群眾“看病貴”的問(wèn)題逐漸激化，以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的弊端也日益凸顯。因此，政府出臺(tái)多個(gè)文件明確提出要改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道[8,9]。通過(guò)醫(yī)藥分開(kāi)的實(shí)施，遏制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲，促進(jìn)醫(yī)生的合理用藥，從而在一定程度上解決看病貴問(wèn)題。

2 患者就醫(yī)成本分析

醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)施之后，有關(guān)部門(mén)的數(shù)據(jù)顯示，試點(diǎn)醫(yī)院的就醫(yī)費(fèi)用有所下降。以北京市為例，5家試點(diǎn)醫(yī)院平均藥占比下降 17.62%，門(mén)診患者次均費(fèi)用下降20.34% ，次均藥費(fèi)下降34.43%[3]。從院方的角度來(lái)看，就醫(yī)費(fèi)用的確是有所下降，但60.67%的患者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用在政策實(shí)施前后差別不明顯，而8.54%的患者反而感到醫(yī)藥費(fèi)用升高了[4]。究其原因，在于患者角度的“看病貴”或者說(shuō)患者對(duì)就醫(yī)成本的判斷與院方是不同的。

從消費(fèi)的角度來(lái)看，消費(fèi)行為中的成本是指消費(fèi)者在獲取并享用產(chǎn)品或服務(wù)的過(guò)程中所需付出的全部代價(jià)[10,11]?；颊叩木歪t(yī)行為作為一種消費(fèi)行為，它的成本是指患者在整個(gè)就醫(yī)過(guò)程中所必須付出的全部代價(jià)，這種代價(jià)是復(fù)雜多樣的。筆者從直接成本和間接成本兩個(gè)方面進(jìn)行分析。

2.1 直接成本

對(duì)于門(mén)診患者而言，直接成本指的就是醫(yī)療費(fèi)用，這其中包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)和藥品費(fèi)。在上述費(fèi)用中，掛號(hào)費(fèi)是患者在一定范圍內(nèi)可以自主選擇的，患者可以根據(jù)自己的需求選擇掛普通號(hào)或者是專(zhuān)家號(hào)（分為副主任醫(yī)師號(hào)和主任醫(yī)師號(hào)兩種），但是無(wú)論選擇哪種類(lèi)型的號(hào)，患者在掛號(hào)的時(shí)候就已經(jīng)明確知道所需的費(fèi)用，因此，掛號(hào)費(fèi)是相對(duì)固定的。而檢查費(fèi)、治療費(fèi)和藥品費(fèi)這一類(lèi)型的費(fèi)用則是患者所無(wú)法預(yù)期的。因?yàn)樽鍪裁礄z查、進(jìn)行什么治療和開(kāi)什么藥，這個(gè)決定權(quán)都不在患者的手中，而是由患者的“委托代理人”——醫(yī)生來(lái)做決定?；颊呤沁@一成本的實(shí)際支付者，但是支付的多少，也就是成本的大小卻是由醫(yī)生來(lái)決定，實(shí)際上患者面臨著“誘導(dǎo)需求”的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因?yàn)獒t(yī)生可能會(huì)利用自身掌握的專(zhuān)業(yè)信息誘導(dǎo)病人購(gòu)買(mǎi)一些不必要的醫(yī)療服務(wù)和藥品，從而導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

2.2 間接成本

除了直接成本，門(mén)診患者實(shí)際上還存在著間接成本?；颊叩哪康氖且结t(yī)院去看病，但是為了完成這項(xiàng)活動(dòng)又不得不支付一些與就醫(yī)本身沒(méi)有直接關(guān)系，但是不支付又無(wú)法完成就醫(yī)活動(dòng)的費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)學(xué)稱之為交易成本。門(mén)診患者的交易成本包括從家里到醫(yī)院的交通費(fèi)以及到醫(yī)院后掛號(hào)就醫(yī)的等候時(shí)間。此外，患者在就醫(yī)過(guò)程中還有可能會(huì)面臨一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)，例如醫(yī)療質(zhì)量不佳、治療效果與預(yù)期不符、醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不好等，這些都是患者在就醫(yī)過(guò)程中所要面臨的風(fēng)險(xiǎn)成本。

3 醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)患者就醫(yī)成本的影響及其機(jī)制分析

3.1 醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)患者直接成本的影響

不同地區(qū)實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)的具體模式有所不同，主要包括收支兩條線、藥品零差率、藥房托管、成立藥品管理中心和取消藥品加成、增收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等[13]。不同的模式對(duì)患者就醫(yī)成本的影響存在差異，其作用機(jī)制也不同。

以“取消藥品加成、增收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”為例，這種模式通常是取消掛號(hào)費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)了二者的平移轉(zhuǎn)換。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的價(jià)格會(huì)高于掛號(hào)費(fèi)，這一轉(zhuǎn)變對(duì)于醫(yī)?；颊吆头轻t(yī)?；颊叩挠绊懯遣煌?。對(duì)于醫(yī)?；颊叨?，雖然醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的價(jià)格上漲了，但由于醫(yī)保能夠報(bào)銷(xiāo)一部分比例，因此個(gè)人實(shí)際支付的費(fèi)用就取決于患者選擇的醫(yī)師職級(jí)。如果選擇職級(jí)低的醫(yī)師，患者實(shí)際支付的費(fèi)用則會(huì)降低；如果選擇職級(jí)高的醫(yī)師，患者實(shí)際支付的費(fèi)用則會(huì)升高。對(duì)于非醫(yī)?；颊叨裕t(yī)事服務(wù)費(fèi)的價(jià)格完全由個(gè)人支付，因此，這一部分費(fèi)用的上漲也完全由患者個(gè)人來(lái)承擔(dān)。如果上漲的費(fèi)用太高，那么很有可能會(huì)“驅(qū)逐”部分非醫(yī)?；颊?。此外，實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)之后，醫(yī)院還可能將科室的設(shè)置進(jìn)一步細(xì)化，那么對(duì)于患有多種疾病的患者而言，則需要多次掛號(hào)，這無(wú)形中增加了收費(fèi)的次數(shù)，患者實(shí)際支付的費(fèi)用是升高的。由于這部分費(fèi)用是相對(duì)固定的，增加一次掛號(hào)的費(fèi)用患者能夠很明顯的感覺(jué)到，因此對(duì)這部分費(fèi)用的上漲是比較敏感的。

“取消藥品加成”之后，藥品按進(jìn)價(jià)銷(xiāo)售，其價(jià)格與原來(lái)相比明顯下降了，下降的金額就是原來(lái)藥品的加成部分。然而，藥品價(jià)格的下降并不意味著藥費(fèi)的下降，這是兩個(gè)不同的概念。因?yàn)樗庂M(fèi)除了與藥品的價(jià)格相關(guān)，還與醫(yī)生開(kāi)的藥品數(shù)量相關(guān)，即藥費(fèi) = 藥品價(jià)格×數(shù)量。因此，“取消藥品加成”并沒(méi)有從利益機(jī)制上切斷醫(yī)生與藥品使用之間的聯(lián)系，也沒(méi)有減少藥品的使用數(shù)量，醫(yī)生仍有可能利用自身的地位“誘導(dǎo)需求”，給患者開(kāi)大處方。從理論上說(shuō)，醫(yī)藥分開(kāi)并沒(méi)有降低患者的藥費(fèi)這一直接成本。

3.2 醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)患者間接成本的影響

風(fēng)險(xiǎn)成本是患者間接成本的重要組成部分?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)，最直接的目的就是想獲得健康，我們不難發(fā)現(xiàn)無(wú)論大病還是小病，人們更愿意到大醫(yī)院去就醫(yī)。原因就在于疾病對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一種損失，根據(jù)行為經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，當(dāng)人們面臨損失的時(shí)候，存在損失規(guī)避的心理[14]。為了規(guī)避這種損失，患者寧愿支付更高的費(fèi)用，以此降低就醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)成本。所以即使到大醫(yī)院就醫(yī)的費(fèi)用高于社區(qū)醫(yī)院，但是患者仍然會(huì)選擇大醫(yī)院。

人們?yōu)槭裁磿?huì)認(rèn)為到大醫(yī)院就醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)成本低于社區(qū)醫(yī)院呢？由于醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，患者想要獲得健康，但卻并不知道在哪一家醫(yī)院能夠用最小的成本獲得健康，同時(shí)也不愿意因?yàn)檫x擇醫(yī)院的失誤而導(dǎo)致健康的損失。因此，患者需要判斷哪一家醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量最高，這樣可以最大限度地降低就醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)成本。由于患者不具備醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，所以患者可能會(huì)根據(jù)“拇指法則”，依賴快速得到的信息或是最先想到的東西。例如醫(yī)院的大樓修得好不好，醫(yī)療設(shè)備是否先進(jìn)等對(duì)各家醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行判斷[15]。而在選擇醫(yī)生的時(shí)候，為了規(guī)避自身的健康損失，通常也會(huì)選擇級(jí)別較高的醫(yī)生。這就是為什么有的患者明明是小病，卻非要掛專(zhuān)家號(hào)的原因，這也是患者降低風(fēng)險(xiǎn)成本的表現(xiàn)。

醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)行“增收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，除了影響患者就醫(yī)的直接成本，對(duì)患者就醫(yī)的間接成本也會(huì)造成影響。根據(jù)上述分析，患者在就醫(yī)時(shí)面臨著健康損失，為了避免這種損失，患者愿意花更高價(jià)錢(qián)到“更好”的醫(yī)院去掛專(zhuān)家號(hào)，盡管從醫(yī)學(xué)的角度這可能是不必要的。增收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)之后，職級(jí)越高的醫(yī)生收費(fèi)就越高，患者個(gè)人支付的費(fèi)用也就越多，這有可能使一部分原本選擇高級(jí)別醫(yī)生的患者轉(zhuǎn)而選擇低級(jí)別的醫(yī)生，還有可能使一部分原本選擇大醫(yī)院的患者轉(zhuǎn)而選擇級(jí)別較低的醫(yī)院。尤其是非醫(yī)?；颊?，增收的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)完全由個(gè)人來(lái)承擔(dān)，這一做法很可能將其“排除”在大醫(yī)院之外。無(wú)論患者選擇“更好”的醫(yī)院還是更高級(jí)別的醫(yī)生，無(wú)疑都是為了規(guī)避健康損失，從而降低風(fēng)險(xiǎn)成本，而增收的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)則增加了患者降低風(fēng)險(xiǎn)成本所要付出的代價(jià)。如果到大醫(yī)院看專(zhuān)家號(hào)的費(fèi)用增加了，也就是說(shuō)患者為了降低風(fēng)險(xiǎn)成本所需要付出的代價(jià)增加了，那么患者會(huì)重新比較二者的效用，然后作出選擇，簡(jiǎn)單說(shuō)，就是要判斷花如此大的代價(jià)來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)成本是否值得。這就取決于兩方面的因素，一個(gè)是患者對(duì)自身風(fēng)險(xiǎn)成本的效用判斷；另一個(gè)是增收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的多少。此外，實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)后，患有多種疾病的患者需要多次掛號(hào)，這會(huì)增加患者排隊(duì)等候的時(shí)間，這實(shí)際上增加了患者就醫(yī)的時(shí)間成本。

[1] 中共中央,國(guó)務(wù)院.中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[N].中國(guó)改革報(bào),2009-04-07（2）.

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（本文編輯：鄒 鈺）

Analysis on the impact of drug and medical service separation to patients’ costs

RUAN Yuan
(Social Medicine and Health Management Teaching and Research Office of Capital Medical University, Beijing 100069, China)

The purpose of drug and medical service separation is to eliminate “compensating the medical service by the income of drugs”from the system, to curb the irrational rise of medical expenses, and to promote the rational use of drugs. However, different patterns of drug and medical service separation have different effects on patients’ costs, and their mechanisms are different. This study will take the “cancel drug price addition, increase income of medical service” for an example, analyzes the impact and its function mechanism of drug and medical service separation to patients’ direct and indirect costs.

drug and medical service separation, patients’ direct costs, indirect costs

R197.3

A

：1003-2800（2015）06-0351-03

2015-01-06

首都衛(wèi)生管理與政策研究基地項(xiàng)目（2014JD06）

阮 媛（1981-），女，湖南邵陽(yáng)人，博士，講師，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。