劉碧秀 袁麗 熊真真 楊小玲 李俊

(四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都 610041)

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腎上腺靜脈采血在原發(fā)性醛固酮增多癥分型診斷的護(hù)理

劉碧秀 袁麗 熊真真 楊小玲 李俊

(四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都 610041)

目的 采用雙側(cè)腎上腺靜脈插管取血測定血漿腎素活性及醛固酮水平，比較患側(cè)及健側(cè)的差異，并與腎上腺無功腺瘤比較，探討其價(jià)值。方法 對我院2013年1月-2014年10月臨床原發(fā)性醛固酮增多的患者50例分別進(jìn)行雙側(cè)腎上腺采血。結(jié)果 經(jīng)檢驗(yàn)45例患者確診為單側(cè)腺瘤，5例為腎上腺增生?；颊咝g(shù)后穿刺處均未發(fā)生出血，6例患者皮膚破損和2例患者水泡，經(jīng)處理3～7 d后痊愈。結(jié)論 腎上腺靜脈采血(Adrenal venous sampling，AVS)是原發(fā)性醛固酮增多癥影像學(xué)檢查有疑問時(shí)可選擇的良好方法。嚴(yán)密的?？谱o(hù)理是保證患者采血手術(shù)順利、術(shù)后恢復(fù)良好、明確診斷和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

腎上腺靜脈采血； 醛固酮增多癥； 腎上腺瘤； 護(hù)理

Adrenal venous blood； Hyperaldosteronism； Adrenal gland tumor； Nursing

原發(fā)性醛固酮增多癥(Primary aldosteronism，PA)是由腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮而導(dǎo)致的綜合征，雙側(cè)腎上腺增生(Bilateral adrenal hyperplasia,BAH)和醛固酮腺瘤(Aldosterone producing adenoma,APA)是原醛癥最常見兩種亞型，分別占原醛癥的30%及70%左右[1]。多數(shù)患者腺瘤為雙側(cè)，且兩者的臨床表現(xiàn)相似，鑒別診斷困難，因此需要在手術(shù)前對患者進(jìn)行鑒別診斷。20世紀(jì)60年代首次提出將腎上腺靜脈采血用于原發(fā)性醛固酮增多癥病因?qū)W診斷[2]，其靈敏度和特異度都很高[3]，后因腎上腺靜脈插管技術(shù)難度大，且會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥而受阻。隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展和護(hù)士對此檢查過程的護(hù)理技術(shù)日趨成熟，腎上腺靜脈采血近年來在國外已普遍適用，特別是在PA的鑒別上顯示了其獨(dú)特的診斷價(jià)值，成為PA鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究總結(jié)了我院自2013年1月起開展此項(xiàng)技術(shù)后收治的50例該類患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入我院2013年1月-2014年10月收治的原發(fā)性醛固酮增多癥患者50例，均有四肢乏力、血壓高、血鉀低的臨床表現(xiàn)，已行腎上腺薄層CT掃描提示38例患者左側(cè)腺瘤，7例患者右側(cè)腺瘤，2例患者雙側(cè)腎上腺增粗，3例患者單側(cè)腎上腺增粗，符合AVS適應(yīng)癥。所有患者中男20例，女30例，年齡23～68歲，平均(46.3±9.82)歲；收縮壓(22.78±1.76)kPa、舒張壓(15.10±0.52)kPa；血鉀(2.75±0.62)mmol/L；尿鉀(59.87±20.23)mmol/24 h。

1.2 結(jié)果 50例患者均穿刺造影成功，無一例出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。經(jīng)檢驗(yàn)45例患者確診一側(cè)腺分泌醛固酮增多側(cè)為優(yōu)勢側(cè)，可以確診為單側(cè)腺瘤，腫瘤為一側(cè)性，轉(zhuǎn)往泌尿外科行手術(shù)治療；5例為腎上腺增生，口服螺內(nèi)酯治療。術(shù)后穿刺處均未發(fā)生出血及壞死，本組患者無一例發(fā)生褥瘡，6例患者腹股溝穿刺高彈性膠布固定處由于對膠布過敏，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)水泡，經(jīng)護(hù)理后所有患者均于3～7 d后痊愈。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前一般護(hù)理 (1)術(shù)前停服抗高血壓藥至少2周、抗利尿劑4～6周，采樣前抗高血壓藥局限于鈣拮抗劑、α受體阻滯劑，因低鉀限制醛固酮水平影響診斷，故要補(bǔ)鉀，行薄層CT掃描。(2)備皮：行腹股溝為中心外延15 cm備皮，備皮時(shí)防皮損和保護(hù)患者隱私。(3)建立靜脈通道(左側(cè)上肢，生理鹽水維持)。(4)體位訓(xùn)練：AVS后患者需平臥24 h方能起床活動(dòng)，所以檢查前訓(xùn)練患者床上大小便，避免由于體位的改變導(dǎo)致排大小便困難。告知患者并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2.1.2 心理護(hù)理 由于此檢查費(fèi)用較高，目前尚未得到廣泛的應(yīng)用，且有穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)，成功率得不到保證，患者不了解此檢查的重要性，從而會(huì)產(chǎn)生不同心理問題。護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講解此檢查的必要性、安全性、目的和意義，消除患者的不良心理，避免患者情緒波動(dòng)影響激素的分泌，使其保持穩(wěn)定情緒和愉快心情，積極配合檢查，增加信心。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 腎上腺靜脈采血[4]本組所有患者均在平板數(shù)字減影血管造影機(jī)下完成，由專職醫(yī)生操作?；颊呦句伣砗?，右側(cè)腹股溝區(qū)2%利多卡因局部浸潤麻醉，Seldinger法穿刺右側(cè)股靜脈并留置5F導(dǎo)管鞘，左側(cè)腎上腺靜脈插管采用5F帶側(cè)孔Simmons三型導(dǎo)管，右側(cè)腎上腺靜脈插管采用5F帶側(cè)孔Simmos一型導(dǎo)管或者Cobra導(dǎo)管，插管到位后，手推少量造影劑(2%泛影葡胺1～2 mL)對比確認(rèn)后，放平導(dǎo)管，低垂導(dǎo)管尾端待血液自然流出，棄去1 mL左右導(dǎo)管內(nèi)殘留液體后每側(cè)分別留取2份血樣各2～3 mL，分別檢測醛固酮和皮質(zhì)醇濃度，同時(shí)經(jīng)右側(cè)股靜脈處導(dǎo)管鞘采集外周血作對照，間隔5 min 后，重復(fù)采血1次。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察 腎上腺靜脈采血是創(chuàng)傷性檢查，并發(fā)癥主要為腎上腺靜脈破裂出血及造影劑腎病。腎上腺靜脈破裂出血表現(xiàn)為術(shù)后自覺單側(cè)或者雙側(cè)疼痛，以右側(cè)為甚，主要與腎上腺造影時(shí)推注造影劑的壓力大小以及血管的脆性、粗細(xì)有關(guān)，做此檢查一般由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生操作，本組患者在腎上腺靜脈采血前均給予CT定位，術(shù)后采取正確的護(hù)理措施進(jìn)行止血。檢查完畢指導(dǎo)患者多飲水，24 h飲入量大于1 500 mL，每次飲水以不感覺到腹脹為宜，通過補(bǔ)水量增加尿量，加快造影劑的排泄，避免發(fā)生造影劑腎病[5]

2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)止血 ：由于止血器價(jià)格較高，3例患者選擇安置止血器，47例患者選擇鹽袋加壓包扎。鹽袋加壓包扎方法為術(shù)后用食指和中指按壓穿刺處，2 h后改將1 000 g食鹽置于穿刺處加壓止血，用連褲襪固定防止鹽袋滑落。加壓時(shí)間：靜脈6～8 h，動(dòng)脈8～12 h。術(shù)后患者加壓止血時(shí)重點(diǎn)觀察遠(yuǎn)端循環(huán)(捫及足背動(dòng)脈的搏動(dòng))、皮膚溫度、觸覺、是否水腫，防止壓力過大出現(xiàn)缺血壞死。止血器使用方法為每2 h逆時(shí)針調(diào)止血器1次，每次為1圈直至指示針指向“0”。(2)制動(dòng)：保持平臥24 h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h，為防止褥瘡發(fā)生，術(shù)后6 h鼓勵(lì)患者未穿刺側(cè)下肢進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。為緩解患者長時(shí)間平臥出現(xiàn)腰背部肌肉酸痛，可將手置于患者腰背部下方進(jìn)行按摩。(3)傷口護(hù)理：24 h后拆除膠布，由于高彈性膠布有著一定的彈性以及較高的粘稠度，所以在拔除膠布前充分濕潤膠布，防止硬撕拉膠布使皮膚受損。本組6例患者由于對膠布過敏，粘貼處皮膚出現(xiàn)水泡，每日予艾利克消毒后，無菌敷料加壓包扎，患者分別于3～7 d痊愈。

3 討論

AVS目前是原醛癥患者術(shù)前鑒別診斷的主要手段，在雙側(cè)腎上腺靜脈直接取血，能較精確的反映患者兩側(cè)腎上腺分泌的醛固酮[6]，為制訂PA患者的治療方案提供直接的證據(jù)。由于腎上腺靜脈造影以及采血是一種有創(chuàng)性檢查，有一定的危險(xiǎn)，本組患者在穿刺前進(jìn)行CT薄層腎上腺掃描，后根據(jù)CT結(jié)果進(jìn)行穿刺，可提高成功率。

護(hù)士熟悉AVS技術(shù)，術(shù)前加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，讓患者了解疾病知識(shí)，取得配合可有效避免情緒波動(dòng)過大、血壓過度升高和激素不穩(wěn)定對血樣本測定結(jié)果的影響。術(shù)中配合醫(yī)生低壓緩?fù)圃煊皠┛杀苊饽I上腺靜脈破裂出血引起的腰痛。術(shù)后采用水化療法指導(dǎo)患者大量飲水，能加快腎臟對造影劑的清除，有效避免造影劑腎病的發(fā)生。

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劉碧秀(1974-)，女，本科，護(hù)師，護(hù)理組長，從事臨床護(hù)理工作

R473.58

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1002-6975(2015)22-2068-02

2015-03-03)