熊蕓

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,湖北 武漢 430030)

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兒童重癥抗N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體腦炎的護(hù)理

熊蕓

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,湖北 武漢 430030)

目的 探討兒童重癥抗N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體腦炎的護(hù)理。方法 對(duì)6例重癥抗N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體腦炎患兒給予激素、免疫球蛋白、血漿置換治療的同時(shí)采取針對(duì)性護(hù)理措施，包括病情觀察、心理支持、高熱護(hù)理、激素護(hù)理、癲癇護(hù)理、血漿置換護(hù)理、呼吸道的護(hù)理，觀察其效果。結(jié)果 5例患兒完全康復(fù)，1例好轉(zhuǎn)。結(jié)論 全面、科學(xué)的護(hù)理可減輕抗N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體腦炎患兒的痛苦，確保治療效果。

兒童； 抗N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體腦炎； 護(hù)理

Children; Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis； Nursing

抗N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體(Anti-N-methyl-D-aspartate receptor,NMDAR)腦炎是近年新發(fā)現(xiàn)的一種抗NMDAR受體抗體相關(guān)性自身免疫性腦炎[1]。早期認(rèn)為該病主要見(jiàn)于年輕女性，且多具有腫瘤相關(guān)性，在兒童及男性患者中亦有報(bào)道[2]。兒童多與感染、遺傳因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為逐漸發(fā)展的多級(jí)癥狀：早期可表現(xiàn)為病毒感染癥狀，隨后出現(xiàn)精神癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、低通氣等?，F(xiàn)今抗NMDAR腦炎尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、特效治療方案，糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白和血漿置換是目前的一線治療手段。該病恢復(fù)緩慢，護(hù)理難度及強(qiáng)度極大。我科自2014年3-12月收治重癥抗NMDAR腦炎兒童6例，經(jīng)過(guò)早期診斷和早期免疫治療，配合高水平、全面、個(gè)性化護(hù)理，大部分患兒完全康復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例患兒中，男2例，女4例。年齡5～17歲，平均(9.3±2.4)歲，病程2～4個(gè)月。入院時(shí)患兒均伴有不同程度意識(shí)障礙、高熱伴癲癇。入院后血清抗NMDAR抗體和腦脊液抗NMDAR抗體呈陽(yáng)性，診斷為抗N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體腦炎。6例患兒均未發(fā)現(xiàn)畸胎瘤。

1.2 治療方法 早期給予大劑量甲基潑尼松沖擊治療，劑量每日20～30 mg/kg,每周3～5 d，連用8周，此后用潑尼松維持。靜脈滴注人免疫球蛋白(華蘭生物工程股份有限公司生產(chǎn))，劑量為200～400 mg/kg，連用5 d，每月重復(fù)一次。血漿置換隔日一次，治療5～10次。

1.3 結(jié)果 經(jīng)積極治療與精心護(hù)理，5例患兒完全康復(fù)出院，1例患兒行氣管切開(kāi)病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)院。平均住院時(shí)間為76.5 d。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 6例患兒均給予重癥監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量氧氣吸入、多導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒生命體征。密切觀察患兒神志、瞳孔、體溫、抽搐、精神癥狀等情況，如有異常及時(shí)處理。保證充足的營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。肢體約束時(shí)松緊適宜，注意觀察約束部位皮膚色澤、溫度。

2.2 高熱的護(hù)理 高熱時(shí)以物理降溫為主。用溫水擦浴、大動(dòng)脈冰敷，效果不佳、持續(xù)高熱者給予亞低溫治療儀(珠海黑馬醫(yī)學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)，T1型)降溫。使用過(guò)程中注意保護(hù)患兒的皮膚，防止凍傷。做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)翻身、更衣，防止壓瘡。加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔感染。

2.3 使用糖皮質(zhì)激素的護(hù)理 準(zhǔn)確掌握糖皮質(zhì)激素的禁忌癥。用藥時(shí)劑量必須準(zhǔn)確，盡量給予患者最低的有效治療量?？诜o藥時(shí)為達(dá)到最佳療效，減少毒副反應(yīng)，宜晨間頓服。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及血鈣水平；限制高熱量食物及鈉鹽攝入；禁止飲酒、喝咖啡。隨時(shí)觀察患兒口腔、鼻腔分泌物的變化。糖皮質(zhì)激素副作用多，需要患者與醫(yī)護(hù)密切合作，才能減少給患者造成治療中的二次傷害，提高藥物應(yīng)用的順應(yīng)性[3]。

2.4 癲癇的護(hù)理 標(biāo)準(zhǔn)抗癲癇治療。藥物的選擇上盡量選用副作用小的、有效的、單一抗癲癇藥；遵醫(yī)囑按時(shí)、定量服藥，不要自行減量、漏服或停藥；注意觀察藥物的療效和毒副作用，定期檢查血常規(guī)、肝腎功能。抽搐發(fā)作時(shí)做好安全防護(hù)：盡量將患者放在一個(gè)平坦、松軟的位置，避免摔傷；解開(kāi)腰帶、衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，防止窒息和舌咬傷；勿強(qiáng)行搬動(dòng)或按壓患者，防止骨折。密切觀察抽搐時(shí)患兒的神志、臨床表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間。

2.5 血漿置換的護(hù)理 血漿置換聯(lián)合其他綜合治療可迅速改善自身免疫性疾病危重患兒病情，明顯提高生存率[4]。 配合血液透析中心的工作人員做好血漿置換前物品、藥品準(zhǔn)備。與血庫(kù)工作人員一起做好患者血型、血液交叉配型的采集、化驗(yàn)、領(lǐng)血。運(yùn)用嫻熟的血管穿刺技術(shù)確保血漿置換過(guò)程順利。嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸的變化，防止循環(huán)障礙。輸入大量血漿時(shí)，觀察有無(wú)蕁麻疹、發(fā)熱、寒顫等過(guò)敏反應(yīng)。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，防止導(dǎo)管相關(guān)性血行感染。導(dǎo)管留置期間每3 d沖管換藥一次。做好適當(dāng)約束和宣教，避免意外拔管。

2.6 呼吸道護(hù)理 自身免疫性腦炎可出現(xiàn)中樞性通氣不足，因此保持呼吸道通暢十分重要。及時(shí)清除口、鼻腔內(nèi)分泌物，加強(qiáng)翻身、拍背，痰液粘稠者予霧化吸入。通氣功能障礙者予氣管插管或氣管切開(kāi)，必要時(shí)予呼吸機(jī)輔助呼吸。6例患兒中1例行氣管切開(kāi)予呼吸機(jī)輔助呼吸。人工氣道建立時(shí)做好吸痰工作，提倡一次性吸引，吸痰管進(jìn)出人工氣道次數(shù)≤3次，每次吸痰時(shí)間≤15 s。呼吸機(jī)濕化溫度控制在34 ℃左右，避免過(guò)涼氣體刺激呼吸道黏膜和使分泌物干結(jié)。

3 小結(jié)

抗NMDAR腦炎為原因未明腦炎中的常見(jiàn)疾病，但實(shí)際發(fā)病率仍然不清?；純耗挲g越小腫瘤相關(guān)性越小，約81%發(fā)病年齡從23個(gè)月～18歲不等[5]。其恢復(fù)時(shí)間差異很大，約8～50周，恢復(fù)順序與疾病發(fā)展順序相反，大多數(shù)患者可以痊愈或留有輕度后遺癥。因此早期診斷、早期治療的同時(shí)給予正確、全面的護(hù)理可以縮短住院天數(shù)，防止疾病惡化，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 喬娜娜，孫若鵬.兒童抗N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體抗體腦炎[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志，2013,40(5)：481-484.

[2] Dalmau J,Lancaster E,Martinez-Hemandez E,et al.Clinical experience and laboratory investigation in patients with anti-NMDAR encephalitis[J].Lancet Neurol,2011,10(1):63-67.[3] 王淑閣.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10(7)：265-267.[4] 張焱，許煊，祝彬，等.血漿置換在兒童危重自身免疫性疾病中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2014,9(6)：497-499.

[5] Florance NR,Davis RS,Lam C,et al.Anti-N-methy1-D-aspartate Receptor(NMDAR)encephalitis in children and adolescents[J].Ann Neurol，2009，66(1)：11-18.

熊蕓(1979-)，女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.72

B

1002-6975(2015)22-2072-02

2015-03-05)