馬錦濤

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 464300

腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、外傷、異物及出血等多種原因均可引起腸管之間及腸管和網(wǎng)膜、系膜、壁層腹膜之間的粘連。若粘連導(dǎo)致腸管扭折成角，或粘連系帶壓迫腸管，或形成內(nèi)疝等，使腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，進(jìn)一步發(fā)生腹脹痛、嘔吐、腹脹及肛門停止排氣、排便等癥狀，即稱為粘連性腸梗阻［1］。經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療，大多數(shù)患者腸梗阻可以解除使癥狀緩解，但部分患者因腸梗阻反復(fù)發(fā)作，生活質(zhì)量低下，或非手術(shù)治療效果不佳，或可能導(dǎo)致腸管有血供障礙時(shí)，應(yīng)給予手術(shù)治療［2］。2009 -04—2014 -04，我科對(duì)32例非手術(shù)治療無(wú)效的腹腔手術(shù)后粘連性梗阻患者，行腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者中，男21例，女11例;年齡24～68 歲。均有1 次開(kāi)腹手術(shù)史，其中闌尾切除術(shù)16例，外傷性小腸破裂修補(bǔ)術(shù)5例、腸切除吻合術(shù)3例，根治性右半結(jié)腸切除術(shù)6例，膽囊切除術(shù)2例。腸梗阻長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作1～3 a。病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查均支持粘連性腸梗阻的診斷。均因非手術(shù)治療效果不佳，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量而要求手術(shù)治療。腔鏡所見(jiàn)粘連類型:小腸腸管與切口壁層腹膜粘連扭折成銳角14例，大網(wǎng)膜與腹腔臟器或組織粘連形成系帶壓迫小腸腸管12例，粘連處內(nèi)疝形成4例，腸袢間廣泛致密粘連成團(tuán)或固定于腹壁2例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉。距原切口旁4～6 cm 直視法開(kāi)放置入套管，再充入CO2制造氣腹［3］，維持氣腹氣壓11～15 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。根據(jù)原切口位置，腹腔內(nèi)粘連的范圍、類型、部位及程度，選擇2～4個(gè)操作孔及輔助操作孔。(1)小腸腸管與切口壁層腹膜粘連扭折成銳角者，用無(wú)損傷鉗向一旁牽拉粘連腸管，使其具有一定的張力，然后用電凝鉤直接分離粘連，解除粘連形成的銳角。(2)大網(wǎng)膜與腹腔臟器或組織粘連形成系帶壓迫小腸腸管者，可用電凝鉤直接切斷粘連帶解除壓迫;若系帶內(nèi)含有血管，應(yīng)先以鈦夾夾閉后切斷。(3)腸管之間的疏松粘連，可用分離鉗分離。若粘連較為致密，使用超聲刀分離。(4)分離過(guò)程中如損傷腸管的漿肌層，用3 -0 薇喬線縫合修補(bǔ)。(5)電凝腹壁創(chuàng)面上的滲血，腸壁創(chuàng)面上的滲血一般用止血紗條壓迫止血，切忌電凝，以防發(fā)生穿孔。(6)大量溫生理鹽水沖洗腹腔，吸除腹腔內(nèi)滲液。仔細(xì)觀察腹腔，確認(rèn)無(wú)腸管損傷、出血后，吸盡沖洗液，注入幾丁糖，預(yù)防腹腔粘連，酌情放置腹腔引流管，常規(guī)關(guān)閉腹壁上的所有戳口。(7)若腹腔內(nèi)粘連致密，鏡下松解困難，或腸管多處嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。觀察并記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)及開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

32例患者中，30例腹腔鏡下順利完成腸粘連松解術(shù)。手術(shù)時(shí)間55～120 min，術(shù)中出血量15～25 mL。全部患者術(shù)后24 h開(kāi)始下床活動(dòng)，術(shù)后24～48 h 肛門恢復(fù)排氣、拔除胃管并開(kāi)始進(jìn)食。僅3例患者術(shù)后使用止痛藥物，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。2例因小腸腸管之間及其與周圍組織之間致密粘連，松解困難且腸管多處嚴(yán)重?fù)p傷而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)，術(shù)后順利出院。

3 討論

粘連性腸梗阻占腸梗阻的40%～60%，其中80%是腹部手術(shù)所致［4］。雖然非手術(shù)治療多可暫時(shí)解除梗阻，緩解癥狀，但往往反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作均需住院進(jìn)行禁飲食、持續(xù)胃腸減壓和腸外營(yíng)養(yǎng)支持等非手術(shù)治療措施，給患者及其家庭帶來(lái)巨大痛苦和壓力，直接影響到患者的生活質(zhì)量。

開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)雖可以解除梗阻，但再次手術(shù)往往會(huì)加重腹腔內(nèi)的粘連，甚至再次引起腸梗阻。附加小腸外排列術(shù)，不但增加了對(duì)腹腔的創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥，而且效果難以肯定。小腸內(nèi)置M-A 管排列術(shù)雖然腸梗阻復(fù)發(fā)率低，但需將全部小腸游離后，將長(zhǎng)達(dá)200 cm 的M-A 管由空腸起始部送至回腸末端，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大?；颊咝g(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間帶管，故也不是治療粘連性腸梗阻的理想方法［5］。

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及器械的不斷更新，目前腹腔鏡已廣泛用于粘連性腸梗阻的診斷和治療。與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡下手術(shù)治療粘連性腸梗阻，具有以下幾點(diǎn)主要優(yōu)勢(shì):(1)避開(kāi)了在原切口瘢痕處進(jìn)腹手術(shù)，減少了損壞腸管的幾率。(2)能夠早期對(duì)腹腔實(shí)施全面而系統(tǒng)的探查，在放大而清晰的電視屏幕上明視腹腔內(nèi)粘連部位、范圍、程度及分型，避免因延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而造成腸管壞死。(3)切口小、微創(chuàng)、對(duì)腹腔騷擾輕微，減少了再粘連的發(fā)生率。(4)適應(yīng)證寬、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、安全、切口疤痕較小［6］。(5)對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者，可在電視屏幕監(jiān)視下避開(kāi)和腹壁粘連的腸管入腹，有效避免開(kāi)腹時(shí)傷及腸管。

為保證腹腔鏡治療腹腔手術(shù)后粘連性腸梗阻的效果，必須掌握好適應(yīng)證和把握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)。對(duì)于多次接受過(guò)開(kāi)腹行腸粘連分解術(shù)者、首次手術(shù)范圍較大且腹腔污染較重者，或有腸管壞死者，應(yīng)慎行腔鏡手術(shù)。此外，若腸管之間及腸管與周圍組織之間致密粘連松解困難，或松解過(guò)程中腸管多處嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，應(yīng)果斷而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:377 -378.

［2］嚴(yán)志文.小腸內(nèi)置M-A 管排列術(shù)治療完全性粘性腸梗阻臨床分析［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2014，35(5):135.

［3］孫隆昌.腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)64例臨床分析［J］. 河南外科學(xué)雜志，2013，19(4):91.

［4］王亞楠.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)26例報(bào)告［J］. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，18(14):54 -56

［5］劉凱. 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻的對(duì)比研究［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(16):36 -37.

［6］曲洪濱. 腹腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻的療效觀察［J］. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(1):47 -48.