李建甫

鄭州頤和醫(yī)院骨科 鄭州 450047

屈曲分離型下頸椎骨折脫位是頸椎外傷中較常見(jiàn)類型，傳統(tǒng)治療方法是牽引復(fù)位后石膏固定或后路開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。自2012－06—2014－06，作者采取經(jīng)前路復(fù)位、減壓、自體髂骨或鈦網(wǎng)植骨、AO鋼板內(nèi)固定治療51例屈曲分離型下頸椎骨折脫位，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組51例，男30例，女21例;年齡26～58歲，平均43.1歲。致病原因:車禍傷33例，高處墜落傷13例，重物砸傷5 例。損傷節(jié)段:C3～45 例，C4～517 例，C5～618 例，C6～711例。Allen分度:Ⅱ度17例，Ⅲ度25例，Ⅳ度9例。脊髓神經(jīng)損傷按Frankel分級(jí):A級(jí)19例，B級(jí)22例，C級(jí)7例，D級(jí)3例。合并傷:股骨骨折4例，肱骨骨折3例，肋骨骨折10例。本組受傷后1～5 d行手術(shù)治療，平均3.2 d。

1.2 手術(shù)方法 取仰臥位，做頸部右側(cè)橫弧形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌。在內(nèi)臟鞘、血管鞘之間分離到達(dá)椎前筋膜，確定脫位椎體后，切除脫位處椎間盤(pán)。然后在牽引下，用骨膜剝離子撐開(kāi)椎間隙解除關(guān)節(jié)突交鎖，推壓上位脫位椎體，使脫位椎體完全復(fù)位。將殘余致壓骨質(zhì)及椎間盤(pán)碎片徹底清除，取大小合適的三面皮質(zhì)髂骨或鈦網(wǎng)植入椎間隙，安放AO頸椎帶鎖鋼板，放置引流，分層次縫合。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)抗感染、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥、支持等治療，6～7 d拆線。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均70.10 min。出血量100～300 mL，平均160.26 mL。術(shù)后復(fù)查X線片骨折脫位復(fù)位良好，未見(jiàn)頸椎序列不良及再脫位，鋼板位置良好。植骨塊在3.5個(gè)月內(nèi)融合，無(wú)假關(guān)節(jié)及骨不連發(fā)生。隨訪9～16個(gè)月(平均11.00個(gè)月)，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)按Frankel分級(jí):A級(jí)19例，術(shù)后恢復(fù)至B級(jí)9例，C級(jí)5例，無(wú)變化5例。B級(jí)22例，術(shù)后恢復(fù)至C級(jí)6例，D級(jí)10例，E級(jí)6例。C級(jí)7例，術(shù)后恢復(fù)至D級(jí)3例，E級(jí)4例。D級(jí)3例，術(shù)后恢復(fù)至E級(jí)。

3 討論

下頸椎活動(dòng)度大，生理曲度前凸，突出于軀干之上，容易受到損傷，且常伴有脊髓損傷。在分離型頸椎外傷中，損傷水平棘突明顯分離，單或雙側(cè)小關(guān)節(jié)半脫位或脫位，可見(jiàn)椎體、椎弓和棘突呈分離狀態(tài)。按程度有4度:Ⅰ度較輕，可牽引復(fù)位保守治療。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度損傷累及頸椎三柱，特別是Ⅲ、Ⅳ度牽張屈曲損傷，其頸椎排列紊亂，頸椎高度下降，生理曲度喪失，穩(wěn)定性嚴(yán)重受到影響，脫位的椎節(jié)大多合并有椎間盤(pán)損傷或突出，從而導(dǎo)致脊髓受壓、損傷。因此其治療原則:(1)復(fù)位，糾正畸形，重建椎管的解剖形態(tài)及椎管有效容積，解除對(duì)脊髓、神經(jīng)根的壓迫。(2)重建頸椎的生理曲度、高度及穩(wěn)定性［1－2］。傳統(tǒng)的治療方法為牽引復(fù)位或后路開(kāi)放復(fù)位有以下缺陷:(1)復(fù)位困難:嚴(yán)重的牽張屈曲型頸椎損傷常合并有雙側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖，重磅牽引復(fù)位既困難，又存在加重骨脊髓損傷的危險(xiǎn)性。后路小關(guān)節(jié)撬撥或切除部分小關(guān)節(jié)雖可復(fù)位，但造成肌肉－韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷，使頸椎穩(wěn)定性進(jìn)一步下降。(2)減壓不徹底、加重?fù)p傷:嚴(yán)重的牽張屈曲分離型頸椎骨折脫位大多合并椎間盤(pán)損傷及突出。Rizzolo［3］報(bào)道頸椎屈曲性損傷有60%存在椎間盤(pán)損傷，雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者為80%。隨著骨折脫位的椎體復(fù)位，受損傷的椎間盤(pán)可能不能復(fù)位，而且進(jìn)一步向椎管內(nèi)突出，使神經(jīng)損傷加重。Eismont［4］報(bào)道6例伴有椎間盤(pán)突出的頸椎外傷患者，復(fù)位后有3例出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，且后路手術(shù)無(wú)法清除后對(duì)脊髓仍存在壓迫的椎體及椎間盤(pán)組織。(3)穩(wěn)定性重建效果欠佳:屈曲分離型下頸椎骨折三柱均受損傷，后路側(cè)塊鋼板、Luque棒等手術(shù)只能重建后柱穩(wěn)定性，受損傷韌帶、椎間盤(pán)及椎體不能完全修復(fù)，無(wú)法保持椎體生理高度、曲度。(4)手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大。我們認(rèn)為下頸椎骨折屈曲分離型骨折脫位前路手術(shù)應(yīng)為首選，因:(1)復(fù)位操作簡(jiǎn)單。在牽引狀態(tài)下，尤其是在全麻肌肉松弛狀態(tài)下，用骨脫剝離子撐開(kāi)椎間隙，可以較容易地解除關(guān)節(jié)突交鎖，然后將向前脫位的上位椎體向后推壓撬撥復(fù)位，從而恢復(fù)椎管形態(tài)、有效容積。(2)可以處理前方對(duì)脊髓形成壓迫的骨折脫位椎體及椎間盤(pán)，防止復(fù)位后椎間盤(pán)向椎管內(nèi)進(jìn)一步脫出而加重脊髓損傷，減壓效果直接、徹底。在少數(shù)復(fù)位困難的情況下，可以切除脫位的下位椎體解除壓迫，恢復(fù)椎管通暢。(3)頸椎的前中柱是維持其穩(wěn)定性的最主要部分，植入的三面帶皮質(zhì)骨塊或鈦網(wǎng)可以起到支持、恢復(fù)椎體的生理高度、曲度的作用。前路鋼板其良好的生物力學(xué)性能，不僅可以防止骨塊或鈦網(wǎng)移動(dòng)、脫落，而且可以重建頸椎的即刻穩(wěn)定性、促進(jìn)融合，有利于護(hù)理及患者康復(fù)訓(xùn)練。(4)手術(shù)范圍小、創(chuàng)傷輕。

嚴(yán)重的屈曲分離型頸椎骨折脫位三柱均有損傷。陳德玉［5］認(rèn)為在行前方內(nèi)固定后還要再行后路固定。但本組未見(jiàn)頸椎椎體不穩(wěn)及序列改變現(xiàn)象，提示前方重建可獲滿意效果，不必后路重建。如有椎板骨折或血腫后方壓迫脊髓，在前路手術(shù)完成的前提下，可考慮同期行后路減壓、內(nèi)固定。

早期減壓復(fù)位解除骨折塊及椎間盤(pán)碎片對(duì)脊髓的壓迫可以減輕脊髓水腫，降低脊髓內(nèi)部壓力，改善脊髓的血液循環(huán)，避免和減輕脊髓的繼發(fā)性損傷，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。多數(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)脊髓損傷早期減壓可使神經(jīng)功能有所恢復(fù)，且早期手術(shù)時(shí)由于粘連、血腫機(jī)化，骨痂纖維組織增生少，解剖清楚，復(fù)位、減壓操作較簡(jiǎn)便，出血少。早期手術(shù)要注意處理好復(fù)合傷及脊髓高位損傷患者因肋間肌麻痹，膈肌上抬致心肺功能受限問(wèn)題，要加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。

［1］ Caspar W，Barbier DD，Klara PM.Anterior cervical fusion and caspar plate stabilization for cervical trauma［J］.Neurosurgery，1989，25:491 －502.

［2］ Aebi M，Zuber K，Marches D.Treatment of cervical spine injuries with anterior plating:indications，techniques and results［J］.Spine，1991，16(3):38 －45.

［3］ Rizzolo ST，Piazza MR，Corrl，et al.Intervertebral disc injury complicating cervical trauma［J］.Spine，1991，16:187.

［4］ Eismont FJ，Arena MJ，Green BA.Extrusion of an intervertebral disc associated with traumatic subluxation or dislocation of cervical facets［J］.J Bone Joint Surg Am，1991，73:1555 －1560.

［5］ 陳德玉，夏連順，譚軍，等.前后路聯(lián)合手術(shù)固定嚴(yán)重下頸椎骨折脫位［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(2):97 －99.