秦允清 曹用立 張沛永 朱繼峰

江蘇沛縣人民醫(yī)院泌尿外科 沛縣 221600

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneousneph—rolithotomy，PCNL)具有微創(chuàng)，高效，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的重要手段。2009－03—2014－11間，我院對(duì)186例上尿路結(jié)石患者采取彩超引導(dǎo)下PCNL治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組186例中男115例，女 71例;年齡21～72歲，平均50.24歲。腎結(jié)石或合并輸尿管上段結(jié)石163例，輸尿管上段結(jié)石23例。左側(cè)105例，右側(cè)81例。病程1周～20 a，輸尿管上段結(jié)石位于L4橫突以上，結(jié)石直徑1～2.5 cm，其中有20例曾行開放手術(shù)取石治療。腎臟結(jié)石直徑1～5 cm，鑄型或鹿角型復(fù)雜性腎結(jié)石11例，無明顯腎臟積水腎結(jié)石15例。雙側(cè)腎結(jié)石28例，2例孤立腎腎結(jié)石。術(shù)前均行尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、彩超、KUB+IVP、腎CT平掃或CTU檢查。68例尿培養(yǎng)陽性者術(shù)前預(yù)防性使用抗生素3 d。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉61例，全身麻醉125例?；颊呷“螂捉厥?，經(jīng)尿道輸尿管鏡下將5F輸尿管導(dǎo)管向患側(cè)輸尿管插入達(dá)腎盂，導(dǎo)管遠(yuǎn)端接生理鹽水，壓力保持在40～60 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，持續(xù)滴注，建立人工腎積水。改俯臥位，彩超掃描腎區(qū)及周圍，對(duì)腎臟大小、位置、結(jié)石情況、集合系統(tǒng)及周圍臟器情況進(jìn)行了解。用l8G腎穿刺針在彩超引導(dǎo)下對(duì)目標(biāo)腎盞穿刺，觀察有尿液溢出，經(jīng)穿刺針將斑馬導(dǎo)絲送入集合系統(tǒng)，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)至F16，并順導(dǎo)絲將peel—away鞘置入，建立F16通道。德國Wolf8/9.8輸尿管鏡檢查，無誤后，取套疊式金屬擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至F24，腎集合系統(tǒng)內(nèi)留置F24金屬鏡鞘，置入F20.8Wolf腎鏡。根據(jù)結(jié)石情況采取微通道或標(biāo)準(zhǔn)通道或多通道。EMS四代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)碎石。

2 結(jié)果

本組186例患者中單通道161例，其中標(biāo)準(zhǔn)通道103例，微通道58例。穿刺腎后組中盞146例，穿刺后組上盞15例。雙通道22例，雙標(biāo)準(zhǔn)通道或聯(lián)合微通道。三通道3例，標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合2個(gè)微通道。手術(shù)時(shí)間50～150 min，平均98.28 min，通道均一次建立成功。Ⅰ期成功手術(shù)165例，Ⅱ期手術(shù)21例。術(shù)中活動(dòng)出血3例，終止手術(shù)，Ⅱ期碎石。術(shù)后大出血2例，行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞。胸腔積液1例，行穿刺抽液。術(shù)后發(fā)熱26例，給予對(duì)癥處理。全部患者均痊愈出院。

3 討論

PCNL成功關(guān)鍵在于能否建立良好的工作通道，理想的工作通道應(yīng)當(dāng)是與腎臟距離最短，盡可能達(dá)到各組腎盞，最大限度處理結(jié)石［1］。

3.1 彩超結(jié)合術(shù)前CT引導(dǎo)穿刺 穿刺引導(dǎo)方式主要有C型臂X線機(jī)、超聲、CT。本組較復(fù)雜結(jié)石45例，我們術(shù)前常規(guī)行泌尿系統(tǒng)螺旋CT掃描及三維重建，不僅能顯示腎盂、腎盞及結(jié)石情況，而且能清晰顯示腎臟周圍的解剖情況，特別是結(jié)腸、脾臟、肝臟以及胸膜與腎臟的關(guān)系，可減少術(shù)中損傷周圍臟器［2］。術(shù)中利用彩超引導(dǎo)穿刺，可實(shí)時(shí)監(jiān)測穿刺針的行進(jìn)路線、判斷導(dǎo)絲及擴(kuò)張器尖端位置，并且可根據(jù)彩色血流信號(hào)，避開穿刺路徑大血管，有效防止術(shù)中及術(shù)后大出血，隨時(shí)觀察有無結(jié)石殘留。

3.2 穿刺點(diǎn)、穿刺路線 穿刺點(diǎn)通常選擇在11肋間至l2肋下，腋后線至肩胛下角線之間的范圍內(nèi)。本組40例無或輕度腎積水患者，為增加穿刺成功率，術(shù)前先行患側(cè)輸尿管逆行插管，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注生理鹽水，建立人工腎積水。穿刺前利用彩超整體掃描腎臟，確定相對(duì)無血管區(qū)為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺角度可根據(jù)結(jié)石的分布情況進(jìn)行選擇，原則上使腎鏡可以最大限度觀察到各腎盞并盡可能取盡結(jié)石。本組病例多穿刺患腎中盞后組，從穹窿部的最外周位置進(jìn)入后組腎盞，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的走程最短，減少對(duì)大血管的損傷，該通道術(shù)中引起大出血的可能性最小，較為安全［3］。本組單通道中15例穿刺腎上盞，分析結(jié)石有如下特點(diǎn):復(fù)雜腎下盞結(jié)石，單純腎上盞結(jié)石，腎多發(fā)性結(jié)石，腎鑄型結(jié)石分支延伸至腎上盞及腎下盞，穿刺腎中盞受限于腎鏡角度，可能致較多結(jié)石殘留，盡量在呼氣末進(jìn)行穿刺，可有效避免損傷胸膜。15例患者均Ⅰ期碎石，無結(jié)石殘留，1例合并胸腔積液，穿刺抽液治療，無肝脾及肺部損傷。

3.3 擴(kuò)張通道技巧 留置斑馬導(dǎo)絲盡可能至輸尿管內(nèi)，擴(kuò)張時(shí)手感很重要，方向上要按照穿刺進(jìn)針的方向，避免至腎集合系統(tǒng)外。掌握擴(kuò)張深度，進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后常有落空感，實(shí)時(shí)超聲觀察擴(kuò)張器尖端位置有助于擴(kuò)張深度控制。我們開展經(jīng)皮腎鏡手術(shù)早期因經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)絲置人深度不夠，擴(kuò)張時(shí)手感差，留置工作鞘在腎實(shí)質(zhì)外，對(duì)于無積水腎，腎集合系統(tǒng)內(nèi)空間較小，此種情況更易發(fā)生，觀察斑馬導(dǎo)絲如未脫出，可沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡至集合系統(tǒng)內(nèi)，直視下將鞘送入，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲也已脫出，可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入美蘭，仔細(xì)尋找。本組1例經(jīng)此方法找回原穿刺口，大多需重新穿刺，切忌長久尋找，致腎周大量積液，加大重新穿刺難度。

3.4 碎石通道選擇 臨床目前經(jīng)常使用的經(jīng)皮腎鏡通道主要有標(biāo)準(zhǔn)通道(F24)和微通道(F16)兩種。標(biāo)準(zhǔn)通道較微通道管徑較大、聯(lián)合應(yīng)用EMS第4代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)。具有清石快，結(jié)石殘留少，低壓灌洗，術(shù)后泌尿系感染、發(fā)熱較少等優(yōu)點(diǎn)。微通道較標(biāo)準(zhǔn)通道相對(duì)損傷小、出血少。潘鐵軍等［4］認(rèn)為對(duì)于較大的鹿角形結(jié)石、復(fù)雜結(jié)石適合采用標(biāo)準(zhǔn)通道處理，對(duì)于腎下盞、腎盞憩室、直徑較小的結(jié)石采取微通道治療較合適。隨著技術(shù)逐漸成熟，我們近2年傾向標(biāo)準(zhǔn)通道碎石，未明顯增加出血率，殘石明顯減少。本組25例復(fù)雜性、鹿角型結(jié)石采取多通道碎石，因術(shù)中觀察單通道只能擊碎腎盂和部分腎盞的結(jié)石，對(duì)于和穿刺腎盞夾角較小或平行腎盞結(jié)石不能碎石，勉強(qiáng)進(jìn)鏡可致盞頸撕裂、穿孔可能，導(dǎo)致大出血。20例患者情況良好、出血不多、Ⅰ期多通道取石，5例患者結(jié)石較多且分散，手術(shù)時(shí)間已較長，繼續(xù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，采?、蚱诙嗤ǖ廊∈?。應(yīng)根據(jù)結(jié)石形狀、出血情況、操作空間等術(shù)中綜合判斷是否增加通道，第2通道可根據(jù)殘留結(jié)石大小選擇標(biāo)準(zhǔn)通道或微通道。原則上應(yīng)盡量使用單通道，本組2例鹿角形結(jié)石，通過穿刺針穿刺第二腎盞，在B超引導(dǎo)下應(yīng)用穿刺針或?qū)Ыz將結(jié)石推入視野內(nèi)，通過第一通道碎石，不需要再擴(kuò)張通道及留置引流管。

建立PCNL通道的成功與否也與操作者的技術(shù)有關(guān)，根據(jù)本院醫(yī)療器械條件、技術(shù)水平，選擇合適患者，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。術(shù)前認(rèn)真設(shè)計(jì)經(jīng)皮腎通道，術(shù)中根據(jù)結(jié)石的大小及分布范圍、結(jié)石的質(zhì)地、碎石的效率等靈活變化。選擇合理的穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及擴(kuò)張的通道，更加高效碎石，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 陳雪松，潘衛(wèi)兵，金巖，等.超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010，4(4):305 －307.

［2］ 王志勇，宋雪，于滿，等.螺旋CT三維重建影像在標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(1):14－l7.

［3］ 貢雪灝，劉偉宗，李泉水.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2010，7(3):260－263.

［4］ 潘鐵軍，李功成，文瀚東，等.標(biāo)準(zhǔn)與微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2009，30(12):830.