李鈺

河南蘭考縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 蘭考 475300

子宮肌瘤是女性常見的生殖器官良性腫瘤，發(fā)生率為20% ～30%，其中10% ～15%為黏膜下肌瘤［1］。由于其易發(fā)生感染，患者常出現(xiàn)月經(jīng)過多、經(jīng)期延長，不孕等癥狀。隨著宮腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，宮腔鏡電切術(shù)已在臨床廣泛開展［2］。2012－08—2014－08，我院對48例子宮黏膜下肌瘤患者實施宮腔鏡電切除術(shù)治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者，年齡23～56歲，平均36.64歲。無生育史6例，46例患者月經(jīng)過多，2例患者絕經(jīng)后出血。術(shù)前均行彩超檢查及宮腔鏡檢查，確診為子宮黏膜下肌瘤(0～Ⅰ型)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前完善婦及彩超聯(lián)合宮腔鏡科檢查，確定肌瘤植入子宮壁的深度及與子宮漿膜層的距離。必要時直視下進行活體組織檢查，以排除惡性病變，并明確是否子宮腺肌癥。米索前列醇400～600 μg，術(shù)前晚口服。

1.2.2 手術(shù)方法 腰－硬聯(lián)合麻醉。被動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡(日本Olympus公司)，設(shè)置電切割電極功率:70～80 W，凝固電極功率:40～60 W。在B超監(jiān)視下確定宮腔深度及方向等。擴張子宮頸至12號擴張器后，沿著宮腔方向放入宮腔鏡。膨?qū)m壓力維持在80～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。當發(fā)現(xiàn)清亮的液體從外鞘套排水孔中排出后，將宮腔鏡向內(nèi)推進，至子宮充分擴張后全面對宮腔進行觀察。有蒂肌瘤(0型)可直接用環(huán)形電極電切蒂部，然后用卵圓鉗將電切掉的肌瘤取出。若為Ⅰ型肌瘤，則先用環(huán)形或球形電極對肌瘤表面的黏膜血管進行電凝，再以環(huán)形或針形電極在肌瘤與子宮壁交界處切開肌瘤假包膜層并電極止血。用環(huán)形電極于肌瘤的游離端自瘤體的宮底面向?qū)m頸面切割，點切割速度為5～10 mm/s，深度達電切環(huán)深度。分次將位于宮腔內(nèi)最突出部分的肌瘤切割成條狀后用卵圓鉗逐一取出。將10u縮宮素由靜脈緩慢滴入使子宮收縮，進一步對被“擠入”宮腔內(nèi)的壁瘤體全部或部分進行切割直至宮腔平整、形狀基本恢復正常。球形電極電凝止血，并電凝固殘余肌瘤體，使強回聲帶達2～3 mm。

1.2.3 術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;在5%葡萄糖溶液500 mL內(nèi)加入縮宮素20 U靜滴，20滴/min，維持24 h，聯(lián)合應(yīng)用止血藥預(yù)防出血。

2 結(jié)果

48例患者均1次成功切除肌瘤，手術(shù)時間(32.6±6.1)min。術(shù)中出血量(34.6±14.6)mL。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生大出血、子宮穿孔、低鈉血癥、宮腔粘連等并發(fā)癥。術(shù)前血紅蛋白值(91.8±14.7)g/L，血清鈉值(139±5.6)mmol/L，術(shù)后血紅蛋白值(91.4±10.2)g/L、血清鈉值(137±6.8)mmol/L，2者手術(shù)前后均無明顯差異(P＞0.05)。術(shù)后46例患者獲3～6個月隨訪，44例月經(jīng)已恢復正常，2例明顯好轉(zhuǎn)。彩超掃查提示宮內(nèi)無異?；芈?。12例要求妊娠的患者中，有7例成功妊娠。

3 討論

子宮黏膜下肌瘤由結(jié)締組織和平滑肌組成，根據(jù)有蒂或無蒂、是否向子宮基層擴展及擴展深度分為O、I、Ⅱ型。臨床主要癥狀為月經(jīng)異常及痛經(jīng)，可引起女性不孕不育，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［3］。

宮腔鏡由鏡體、光源系統(tǒng)和灌流系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)組成，是一種新型的微創(chuàng)婦科診療技術(shù)。其通過深入到宮腔內(nèi)的鏡頭，把宮腔內(nèi)的病變放大后，清晰顯示在屏幕上，尤其適用對絕經(jīng)前后異常子宮出血、不孕癥、習慣性流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管和宮內(nèi)因素等疾病的診療［4］。

對于0～Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤，傳統(tǒng)的治療方法是經(jīng)陰道切斷瘤蒂(或肌瘤基底部)取出肌瘤。由于瘤蒂根部(或肌瘤基底部)不能徹底清除，對多次復發(fā)月經(jīng)過多導致貧血的患者，只有將患者的子宮切除，不但創(chuàng)傷大而且使患者失去了生育能力，給患者及其家屬帶來巨大痛苦。

宮腔鏡下黏膜下肌瘤切除術(shù)痛苦小、對子宮的創(chuàng)傷小、成功率高，在切除了肌瘤的同時，又保留了子宮的完整性。對年輕或希望生育的患者，無疑是非常理想的治療方法。

由于宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)經(jīng)陰道、宮頸進入宮腔，操作受到一定的限制，故手術(shù)時應(yīng)注意:(1)術(shù)前需明確肌瘤的大小、部位、數(shù)目、向肌層擴展的深度(分型)。(2)要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對Ⅱ型患者(子宮黏膜下肌瘤向肌層擴展深度＞50%)，最好采取腹腔鏡手術(shù)。也不適宜用于大量子宮出血、急性與亞急性生殖器官嚴重感染及有嚴重心、肝、肺等內(nèi)科疾病的患者。(3)整個手術(shù)過程必須在超聲引導下進行，以利于操作時準確把握好切割深度，保證切面到子宮漿膜面在10 mm左右，防止子宮穿孔［5］。(4)術(shù)中要嚴密徹底止血，較大肌瘤切除后，縮宮素聯(lián)合應(yīng)用止血藥預(yù)防出血或?qū)m腔內(nèi)放置球囊壓迫止血。(5)術(shù)中膨?qū)m壓力維持在80～110 mm Hg，嚴密監(jiān)測膨?qū)m液的入量與出量，預(yù)防發(fā)生水中毒和低血鈉。

［1］ 魏學榮.宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)62例臨床分析［J］.河南外科學雜志，2013，19(4):109 －110.

［2］ 樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:269.

［3］ 蘇德影，王亮.宮腔鏡電切術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的臨床療效對比［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，10(18):230－231.

［4］ 黃玉葵.米非司酮配伍米索前列醇術(shù)前宮頸預(yù)處理在子宮黏膜下大肌瘤宮腔鏡電切術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國臨床醫(yī)學，2014，21(1):46 －49.

［5］ 肖彬，董曉明，王春瑜，等.超聲引導在宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.西部醫(yī)學，2010，22(9):1 716－1 717.