鄭進(jìn)

河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校鄭州451191

2014 -02 -01 我國(guó)正式開始實(shí)施由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《院前醫(yī)療急救管理辦法》，醫(yī)療救護(hù)員正式成為院前醫(yī)療急救專業(yè)隊(duì)伍中的一員。作為我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)一門新的職業(yè)(工種)，如何在院前急救中對(duì)自殺患者進(jìn)行識(shí)別和判斷，救治自殺未遂患者應(yīng)當(dāng)注意哪些問(wèn)題，目前我國(guó)的醫(yī)療救護(hù)員培訓(xùn)教材及文獻(xiàn)中涉及甚少，就這些問(wèn)題本文展開討論。

1 自殺未遂患者的現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別與判斷

在診斷學(xué)中，西醫(yī)遵循的是“望、觸、叩、聽”，中醫(yī)遵循的是“望、聞、問(wèn)、切”。醫(yī)療救護(hù)員是我國(guó)誕生不久的一門新的衛(wèi)生行業(yè)國(guó)家特有職業(yè)(工種)，職業(yè)資格培訓(xùn)中沒(méi)有設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的診斷學(xué)課程。如何在現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別和判斷自殺未遂患者，本文總結(jié)出一種識(shí)別和判斷的方法，即“望、聽、嗅、問(wèn)、查”，具體如下。

1.1 望 通過(guò)視覺(jué)觀察現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境和患者情況。(1)觀察表情:有無(wú)流淚、悲傷、沮喪、失望、抑郁、絕望等。(2)觀察目光:有無(wú)呆滯、茫然、麻木、淡漠、游離、避免與他人目光接觸等。(3)觀察行為:有無(wú)自言自語(yǔ)，癡笑，喜怒無(wú)常、重復(fù)動(dòng)作、打扮怪異、疑神疑鬼，尤其注意患者有無(wú)割腕等自殘行為。(4)觀察患者有無(wú)身處險(xiǎn)境:如騎跨在高層建筑的窗臺(tái)上，站在橋邊或懸崖邊，站在高速路中間，開啟液化氣閥門，患者身上有爆炸物或汽油桶等。(5)觀察患者身邊物品:患者身邊或手上有無(wú)危險(xiǎn)物品，如玻璃器皿、毒物、刀具、繩索、大量藥片、大量烈酒、農(nóng)藥、鼠藥、溢出的化學(xué)物品、傾倒的容器、灑落的藥瓶、破碎的玻璃、跌落的電線、煙霧、火光等。不管是農(nóng)藥、鼠藥、安眠藥或其他任何藥品，醫(yī)療救護(hù)員務(wù)必將其藥物空瓶、說(shuō)明書或散落地上的藥片或膠囊妥善保存，交給接診醫(yī)生或護(hù)士，以利于患者的診斷、搶救和治療。

1.2 聽 通過(guò)聽覺(jué)來(lái)捕捉患者自殺的信息。(1)聽現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)異常的聲音:如尖叫聲、大喊聲、求救聲、呻吟聲、嗚咽聲、玻璃破碎聲、金屬碰撞聲、建筑坍塌聲、梯子滑落聲、跌倒聲、燃?xì)庑孤堵暋⒈暤取?2)聽患者說(shuō)話的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)和內(nèi)容:患者有無(wú)自言自語(yǔ)，大吵大鬧，滿口臟話，與實(shí)際不存在的人對(duì)罵;說(shuō)話內(nèi)容深?yuàn)W難懂，不合邏輯，違背倫理，前言不搭后語(yǔ)，只字不提與希望相關(guān)的事情。

1.3 嗅 通過(guò)嗅覺(jué)辨別現(xiàn)場(chǎng)或患者身上能否聞到酒味、汽油味、液化氣味、物品燃燒味、化學(xué)品氣味等。

1.4 問(wèn) 詢問(wèn)的內(nèi)容包括“三史二障一事件”?！叭贰奔醇易迨贰⒆詺⑽此焓泛鸵钟舭Y史;“二障”即精神障礙與軀體障礙;“一事件”即特殊事件。(1)問(wèn)家族史:遺傳因素是自殺行為發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素，自殺具有明顯家族聚集性。(2)問(wèn)自殺史:WHO/EURO 有關(guān)自殺未遂的研究發(fā)現(xiàn)，在自殺死亡者中，多達(dá)40%先前有過(guò)自殺未遂史。Slavko Ziherl 等［1］研究認(rèn)為，有自殺未遂史者較無(wú)自殺史者，自殺死亡的危險(xiǎn)性高約800 倍。(3)問(wèn)精神障礙:對(duì)自殺患者來(lái)講，沮喪、失望和抑郁是最為危險(xiǎn)的因素。無(wú)論何時(shí)，當(dāng)遇到情感抑郁的患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到患者自殺的可能性。國(guó)外自殺未遂者中精神障礙的患病率為90%左右，其中80%～85%為抑郁癥，精神障礙是自殺未遂最重要的危險(xiǎn)因素［2-3］。(4)問(wèn)軀體障礙:疼痛性疾病、癌癥、艾滋病、慢性疾病終末期等，往往給患者帶來(lái)巨大的心理壓力，自殺危險(xiǎn)性很高。軀體疾病伴發(fā)精神障礙，尤其是抑郁癥，常增加自殺的危險(xiǎn)性。(5)問(wèn)特殊事件:患者個(gè)人、家庭及單位最近有無(wú)特殊事件或嚴(yán)重事件發(fā)生，比如失戀、離婚、親人去世、失業(yè)、刑事糾紛、家庭暴力、工作重大失誤、同事之間矛盾等。

1.5 查 “查”也就是西醫(yī)診斷學(xué)中的體格檢查或傷情檢查，檢查的順序依次為頭、頸、胸、腹、脊柱和四肢，要求在盡量短的時(shí)間內(nèi)完成，依據(jù)院前急救檢傷分類的原則，一般不超過(guò)1 min［4］。

2 現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)中應(yīng)注意的問(wèn)題

2.1 避免圍觀者負(fù)性刺激 有一種誤區(qū)，所有的人恐懼自殺，所以不會(huì)自殺，這是不對(duì)的。自殺未遂行為本身是患者向人們傳遞的一種極危險(xiǎn)的信號(hào)，當(dāng)事人已經(jīng)深陷危機(jī)而無(wú)法把握自己，必須緊急干預(yù)。當(dāng)圍觀者向跳樓者高喊“快跳啊，你怎么不跳呢”時(shí)，處在十字路的人可能會(huì)真的跳樓，必須盡力避免類似情況發(fā)生。

2.2 酌情延長(zhǎng)心肺復(fù)蘇的時(shí)間 在我國(guó)，自殺是15～34 歲人群的第一位死亡原因，20～40 歲是我國(guó)自殺患者的高發(fā)年齡段［5］。這個(gè)年齡段的患者，重要臟器功能良好，心肺復(fù)蘇的成功率更高，特別是對(duì)于在寒冷的環(huán)境中試圖以溺水的方式結(jié)束生命的患者，要盡量延長(zhǎng)心肺復(fù)蘇的時(shí)間。

2.3 “四項(xiàng)技術(shù)”是救治創(chuàng)傷性自殺患者的主要手段 患者選擇創(chuàng)傷性自殺的方式主要有割腕、割頸、切腹、槍擊、跳樓、臥軌等。在這些創(chuàng)傷性自殺方式中，槍擊在美國(guó)較為常見［3］，切腹在日本比較多見［6］，我國(guó)患者割腕排在第二位，僅次于服毒［5］。對(duì)于創(chuàng)傷性自殺，果斷、快速、有效的包扎和止血是搶救失血性休克成功的關(guān)鍵。牢靠的固定可以避免骨折并發(fā)癥且能減輕患者痛苦。高效、科學(xué)、監(jiān)護(hù)下的轉(zhuǎn)運(yùn)可以贏得挽救患者生命的時(shí)間。

2.4 嚴(yán)格保密患者隱私 與所有醫(yī)務(wù)工作者一樣，醫(yī)療救護(hù)員必須保守患者的信息、病情和秘密。特別是自殺或自殺未遂患者，受傳統(tǒng)文化和觀念的影響，對(duì)個(gè)人或家庭來(lái)說(shuō)，自殺或未遂自殺是一件不體面的事情，常常遭受周圍人的議論和異樣的目光，對(duì)自殺未遂者極為不利。

總之，自殺或自殺未遂患者的救治與康復(fù)，并非急診醫(yī)學(xué)的獨(dú)門課題，更不是醫(yī)療救護(hù)員一種職業(yè)所能承擔(dān)和完成的任務(wù)。醫(yī)療救護(hù)員的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，僅僅是治“標(biāo)”而非治“本”，治“本”尚需精神醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、人類學(xué)、哲學(xué)以及宗教等諸多學(xué)科共同探討和研究。

［1］李海燕，秦曉霞. 自殺未遂再自殺危險(xiǎn)因素及其干預(yù)的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際精神學(xué)雜志，2008，35(2):122 -123.

［2］莫麗玲，張偉.自殺未遂相關(guān)因素及認(rèn)知行為治療［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2007，20(1):49 -50.

［3］陳曉霞.自殺危險(xiǎn)因素的研究現(xiàn)狀［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(1):115 -116.

［4］馮庚.院前急救時(shí)的檢傷分類—概述［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(18):231 -232.

［5］馬莉，侯桂玲. 院前急救479例自殺病人流行病學(xué)分析［J］. 中華疾病控制雜志，2009，13(3):299 -301.

［6］張勝洪，胡勝.自殺高危人群的識(shí)別及預(yù)防研究［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(7A):61 -63.