潘林

河南信陽市中心醫(yī)院骨科 信陽 464000

腰椎間盤突出癥(Lumbosacral Disc Herniation，LDH)是導致腰腿疼痛甚至活動受限的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者生活質量，對于經(jīng)保守治療無效者，則應考慮手術治療［1］。近年來，隨著內(nèi)窺鏡技術、器械等微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展及完善，后路顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(MED)也逐步應用于LDH患者的治療。2012－06—2014－06，我們對80例LDH患者采用MED治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例患者，其中男46例，女34例;年齡38～73歲，平均43.69歲。病程9個月～15 a，平均4.36 a。患者均有不同程度腰痛伴隨單側或兩側下肢放射狀麻木、疼痛。其中腰痛伴單側下肢麻木疼痛35例，腰痛伴雙側下肢麻木疼痛14例，單純單側下肢麻木疼痛24例，雙側下肢麻木疼痛7例。間歇性跛足26例。直腿抬高試驗單側陽性76例，雙側陽性4例。股神經(jīng)牽拉試驗陽性、馬尾綜合征各4例。術前均進行腰椎正側位放射線片及腰椎MRI或CT等輔助檢查確診。其中單節(jié)段突出60例，雙節(jié)段突出18例，三節(jié)段突出2例。突出位置分布:L3～47 個，L4～551 個，L5～ S144 個。

1.2 治療方法［2］連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，輔助患者屈膝屈髖盡最大程度懸空腹部。于椎間盤突出的間隙的棘突旁外0.5～1.0 cm處穿刺置入定位導針。通過術中C臂X線明確定位滿意后后沿導針上下做一1.5 cm左右的縱形切口。應用球囊壓力擴張管建立手術通道，經(jīng)通道放入顯微內(nèi)窺鏡操作組件。高清電視監(jiān)視下將術野放大8～15倍，將椎板外軟組織逐層清除干凈，顯露黃韌帶、上椎板下緣，視個體情況酌情咬除部分上錐板下緣和部分關節(jié)突內(nèi)側緣，小心暴露神經(jīng)根、硬脊膜及椎問盤。將髓核完整切除取出后，徹底止血，退出顯微內(nèi)窺鏡，留置引流條后逐層關閉。若術中發(fā)現(xiàn)存在側隱窩、神經(jīng)根管狹窄的情況，應使用槍鉗擴大狹窄管。雙下肢均有癥狀者應以相對嚴重的一側為主。若單側髓核取出過少或影像學檢查提示對側神經(jīng)壓迫情況較嚴重的患者，可在對側切開進行手術，雙節(jié)段或多節(jié)段突出癥狀在同一側的，可相對延長切口。

1.3 療效判定標準 參考Nakai分級標準［3］，優(yōu):患者的臨床癥狀和體征完全消失，可正常進行以往工作。良:患者的臨床癥狀和體征大部分消失，在進行體力勞動后偶爾可感覺下肢酸脹感或腰痛，可進行以往工作。可:患者的臨床癥狀和體征有部分改善，仍有下肢不適感或腰痛，但較之前緩解很多，可進行輕體力活動。差:臨床癥狀和體征無改變甚至加重，無法進行正常的生活和工作。

2 結果

本組80例手術均順利完成，手術時間(75.10±11.20)min。術中出血量(82.50±4.80)mL?；颊呔@隨訪時間(24.30±2.70)個月，參照Nakai分級標準:優(yōu)49例，良28例，可3例，差0例，優(yōu)良率96.25%。無1例并發(fā)椎間隙感染、腦脊液滲出、神經(jīng)根損傷及血管破裂出血等并發(fā)癥。

3 討論

LDH病程反復，疾病進展會導致患者出現(xiàn)腰腿痛，嚴重時行走困難甚至癱瘓［4］。常規(guī)開放手術雖可取得離良好的椎間融合率，但其創(chuàng)傷大、手術時間長［5］。MED是將顯微內(nèi)窺鏡和開放椎間盤摘除術相結合的術式，其具有創(chuàng)傷小、組織剝離少、術中出血量少、對脊柱周圍正常的解剖結構破壞小、臨床療效較為滿意等優(yōu)點［6］。高清攝像可讓清晰顯示硬脊膜囊、神經(jīng)根和椎管內(nèi)的血管，還可準確擴大神經(jīng)根通道，有效分離神經(jīng)根周圍的粘連避免損傷神經(jīng)根，快速摘除髓核等。其手術適應證［7］:(1)腰痛伴單側下肢放射痛、病程超過3個月且進行保守治療無效者。

(2)病程短但臨床癥狀重，無法進行日常工作。(3)影像學檢查明確椎間盤單側局限性突出、關節(jié)突局部增生。同時應嚴格掌握禁忌證［8］:(1)腰椎管嚴重狹窄、中央型突出者。(2)腰椎間盤纖維環(huán)嚴重鈣化。(3)患側肌力嚴重下降。(4)無法配合手術治療者。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:845，849，853.

［2］ 付強，陳譽，徐海棟，等.經(jīng)椎板間隙擴窗入路內(nèi)窺鏡下手術治療伴椎板間 隙狹窄的L5/S1椎間盤突出癥［J］.中國脊柱脊髓雜志，2013，23(7):628 －632.

［3］ 肖峰，劉彥杰.經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術穿刺定位的策略探討［J］.中外醫(yī)療，2013，32(6):25 －26.

［4］ 賈云兵，楊進，孔清泉，等.術前影像學評估在內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔入路手術治療腰椎間盤突出癥中的作用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2013，23(9):783 －788.

［5］ 劉昊楠，林欣，閆家智，等.經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微鏡下手術治療腰椎間盤突出癥近期療效對比［J］.中國骨與關節(jié)雜志，2013，8(1):30 －35.

［6］ 王福榮，孔翔飛，蔣守斌，等.椎板開窗與椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的分析比較［J］.中國美容醫(yī)學，2012，21(18):224－225.

［7］ 唐開武，周文才，唐開禮，等.經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察及安全性評估［J］.重慶醫(yī)學，2013，11(25):3 038 －3 039.

［8］ 劉慶國，宋志斌，高建偉，等.腰椎間盤鏡手術和顯微手術治療腰椎間盤突出癥的系統(tǒng)評價［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012，12(4):399 －406.