程勇

河南安鋼職工總醫(yī)院骨三科 安陽 455000

肱骨踝上骨折為小兒多發(fā)常見骨折，因骨折位置靠近肘關(guān)節(jié)，極易并發(fā)軟組織損傷、骨折移位，加重關(guān)節(jié)畸形。臨床常用切開復(fù)位克氏針固定、閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定、手法復(fù)位石膏外固定等方法［1］。2012－04—2013－06，我們對(duì)80例肱骨踝上骨折患兒，采取不同手術(shù)入路解剖復(fù)位內(nèi)固定及石膏外固定，現(xiàn)將效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例患兒，男55例，女25例;年齡3～13歲，平均年齡(6±0.3歲)。致傷原因:交通傷25例，墜落傷40例，跌傷15例。開放性骨折10例，閉合性骨折70例。GartlandⅡ型20例，Ⅲ型60例。屈曲型10例(橈偏型3例，尺偏型7例)，伸直型70例(橈偏型15例，尺偏型55例)。并發(fā)癥:肱動(dòng)脈損傷14例，肱二頭肌斷裂12例，肱三頭肌斷裂15例，正中神經(jīng)損傷20例，尺神經(jīng)損傷15例，橈神經(jīng)損傷4例?；颊呔趥? h～4 d接受手術(shù)治療。術(shù)前均行標(biāo)準(zhǔn)體位的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，11例接受三維重建及CT掃描檢查。

1.2 手術(shù)方法 臂叢或氯胺酮麻醉，根據(jù)肢體腫脹程度、骨折類型、是否合并神經(jīng)血管損傷以及有否開放性傷口，而選擇手術(shù)入路。(1)前方入路:本組7例(合并血管神經(jīng)損傷)，在肘前正中做出一個(gè)“S”形切口，實(shí)施鈍性分離到骨折處。接受前方入路。(2)后方入路:本組5例，在肘后正中處縱行切開或在舌形肌瓣處將肱三頭肌切開，暴露骨折端。(3)側(cè)方入路:1肘外側(cè)入路，本組23例。在肱骨外上踝處，向上做出一個(gè)長為2～3 cm的縱行切口，穿過肱三頭肌以及肱繞肌中間，直接進(jìn)入到肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)面。2肘內(nèi)側(cè)入路，本組15例。在肱骨內(nèi)上踝處上，縱行做出一個(gè)長為2～3 cm的切口，在肱肌肉以及內(nèi)側(cè)肌間隔中間，穿過到肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面，暴露出尺神經(jīng)，并對(duì)其進(jìn)行牽拉保護(hù)。3內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方法，本組30例。多數(shù)骨折斷端有填塞肌肉、關(guān)節(jié)囊以及骨膜，顯露出骨折端，并進(jìn)行清理，屈肘位縱向進(jìn)行牽引，有利于骨折解剖盡快復(fù)位，經(jīng)皮從肱骨內(nèi)、外踝將1～2根克氏針鉆入，平行或交叉經(jīng)骨折線穿至骨折近端骨皮質(zhì)處，適當(dāng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，可見骨折端穩(wěn)定情況良好，折彎針尾并剪短，將其留在皮外，檢查固定良好后，對(duì)切口進(jìn)行沖洗并進(jìn)行逐層縫合，合并肌肉、血管以及神經(jīng)損傷患者，需同時(shí)進(jìn)行處理。

1.3 功能鍛煉 術(shù)后屈肘70～80°，取前臂中立位，石膏外固定需在1個(gè)月左右才可取出。早期引導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，內(nèi)容主要為握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)、肌肉靜止性收縮性活動(dòng)。解除外固定后，逐步進(jìn)行肘關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸，并結(jié)合采用按摩、理療、以及中藥清洗方法。自主性活動(dòng)要按照循序漸進(jìn)方法，依次進(jìn)行。在外固定去除初期，不能過度運(yùn)動(dòng)，防止肘關(guān)節(jié)受損。

1.5 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)Flynn療效評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。優(yōu):肘關(guān)節(jié)提攜角以及伸屈均正常;良:肘伸屈受限＜5°，提攜角有減少或消失?？?肘關(guān)節(jié)伸屈有明顯的受限，肘內(nèi)翻約0～10°。差:肘關(guān)節(jié)伸屈嚴(yán)重受限，肘內(nèi)翻＞11°。

2 結(jié)果

80例患者均接受平均20個(gè)月隨訪，對(duì)肘關(guān)節(jié)行X線正側(cè)攝片，骨折愈合良好，愈合時(shí)間4～5周。10例神經(jīng)損傷均為挫傷，其中1例尺神經(jīng)損傷未恢復(fù)，在術(shù)后2個(gè)月再次進(jìn)行尺神經(jīng)松解，前置處理。其余9例患者均在術(shù)后2個(gè)月后恢復(fù)。未發(fā)生骨不連、骨折移位、內(nèi)固定松脫、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、切口感染。2例因關(guān)節(jié)粘連僵硬，伸肘情況仍受限，需再次進(jìn)行手術(shù)松解，并加強(qiáng)鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況有明顯改善。肘關(guān)節(jié)功能:優(yōu)70例，良6例，可2例，差2例，優(yōu)良率95.0%。

3 討論

兒童肱骨踝上骨折為常見肘部骨折，多因間接暴力而導(dǎo)致。處理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形或Volkmann缺血性肌攣縮。因此，及時(shí)進(jìn)行治療，對(duì)于改善關(guān)節(jié)功能相當(dāng)重要。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定可有效實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，有效預(yù)防畸形發(fā)生，有利于肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)早日恢復(fù)?？筛鶕?jù)骨折類型、是否有開放性傷口及神經(jīng)血管損傷、肢體腫脹而選擇入路方法。肘后方入路方法適用于粉碎性肱骨踝上骨折、部分陳舊性以及骨折斷面較高的復(fù)位［2］。本組采用該入路方法5例，2例出現(xiàn)伸肘受限，可能是因肱三頭肌伸肘裝置受損，因此臨床采用該入路方法時(shí)，要謹(jǐn)慎。肘前方入路患者7例，該入路方法可有效清除前方血腫，且查看肌肉、血管以及神經(jīng)損傷情況，但解剖復(fù)位效果不佳，容易傷及靜脈、正中神經(jīng)。肘側(cè)方入路患者68例，其中包括肘外側(cè)入路23例，2例肘內(nèi)翻畸形、肘內(nèi)側(cè)入路15例，肘內(nèi)翻畸形1例，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路30例，無畸形發(fā)生。因此采用肘內(nèi)外雙側(cè)小切口入路，是最佳的入路方法之一。為了保證治療效果，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，早期實(shí)施手術(shù)治療，有利于關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)。

［1］ 劉昌奎，徐娟，譚新穎，等.保守治療成人與兒童髁突矢狀骨折的效果比較［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，99(32):2578－2580.

［2］ 趙璧，尹林，張繼生，等.下頜骨髁突骨折早期康復(fù)治療的療效［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，40(15):1803－1805.