李援立

河南孟州市第二人民醫(yī)院骨科 孟州 454750

脛腓骨雙骨折雙切口間皮膚壞死臨床較多見，處理較為困難。2010 -01—2015 -01，我們采用腓骨側(cè)切口延遲縫合的方法，預(yù)防切口間皮壞死，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者，男13例，女7例;年齡28～65歲，平均年齡42歲。致傷原因:車禍傷16例，摔傷4例。右側(cè)14例，左側(cè)6例。開放性骨折15例，閉合性骨折5例。按照J(rèn)ohner和Wrubs 分型［1］，A1 型2例，B1 型4例、B3 型5例、C1 型8型、C3 型1例。15例開放性骨折按照Gustilo 分型，Ⅰ型3例、Ⅱ型7例，Ⅲa5例。雙骨折在同一平面8例，12例骨折不在同一平面上。

1.2 方法 腰麻或硬外麻醉。仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。對(duì)開放性骨折，常規(guī)清創(chuàng)。取脛側(cè)前小弧切口，牽開脛前肌，潛行剝離骨折斷端的骨膜2 cm，復(fù)位骨折。將潛行剝離的骨膜拉展，放置于骨折斷端處，有限接觸鈦板置于脛骨外側(cè)固定。沖洗手術(shù)野，放置引流管。首先將潛行剝離的骨膜進(jìn)行縫合，然后逐層縫合筋膜、皮下及皮膚。距脛側(cè)切口9～10 cm 處，在腓骨骨折處的后外方平行脛側(cè)作切口，向腓骨前分離，以遮擋鈦板，不至于外露。少量分離骨膜，對(duì)位骨折，在腓骨的外前方，置一個(gè)腓骨鈦板固定. 沖洗手術(shù)切口。將腓骨周圍的筋膜、肌肉組織縫合，以便內(nèi)置物不暴露在切口下方。對(duì)分離開的外側(cè)肌肉層的內(nèi)側(cè)部分做簡單縫合，用敷料覆蓋創(chuàng)面包扎。術(shù)后石膏托固定。一般術(shù)后10 d，患肢腫脹消退，酌情進(jìn)行腓骨側(cè)手術(shù)切口的Ⅱ期縫合。如果縫合時(shí)部分張力仍然較高，可將大的創(chuàng)面轉(zhuǎn)化成小創(chuàng)面，小的創(chuàng)面行游離皮片移植。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢石膏托固定4 周，2 周拆除脛骨切口縫合線。腓骨切口縫線在延遲縫合后2 周拆除。如果使用皮片覆蓋，我們多是采用郵票植皮的辦法，術(shù)后一般加壓包扎，不做縫合處理。4～6 周后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)序貫性功能鍛煉。1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X 線片，了解對(duì)位及，遠(yuǎn)期了解愈合情況。

2 結(jié)果

20例延遲縫合切口患者中，直接縫合17例，部分皮片移植3例，均愈合良好。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，皮膚移植區(qū)皮膚顏色與周圍皮膚顏色對(duì)比顏色略重，呈暗紅色改變，較周圍皮膚薄，無皸裂等情況出現(xiàn)。采用踝關(guān)節(jié)功能及Ⅱ期縫合后愈合情況進(jìn)行綜合評(píng)定:優(yōu)17例，良好2例，不良1例，優(yōu)良率95.00%。

3 討論

脛腓骨雙骨折在全身長骨骨折中發(fā)生率較高(5.1%)［2］。由于小腿解剖上的特點(diǎn)，整個(gè)脛骨的前內(nèi)側(cè)面位于小腿的皮下，缺少軟組織的覆蓋，同時(shí)脛腓骨的雙骨折是長骨干中發(fā)生開放性骨折最常見的部位。處理不當(dāng)可造成皮膚壞死、感染、骨外露、骨髓炎、延遲愈合或不愈合，甚至截肢等并發(fā)癥，不同程度影響肢體的功能。所以正確判斷、準(zhǔn)確選擇治療方式極為重要。腓骨的上2/3 前、外、后側(cè)有趾長伸肌、腓骨長肌、脛后肌包繞，下1/3 甚少肌肉，中上1/3 與中下1/3 是兩組肌群的交匯點(diǎn)，承受的張應(yīng)力較大，是最易造成損傷位置。尤其是中下1/3 出發(fā)生幾率更大。既往我們認(rèn)為，腓骨無負(fù)重作用，截取一段對(duì)于下肢的負(fù)重?zé)o影響，臨床上常常把腓骨作為植骨材料使用。但是保留腓骨遠(yuǎn)端大約8 cm，以利于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。近年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腓骨干的完整性、連續(xù)性對(duì)于脛腓鏈接和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是非常重要的。對(duì)于脛腓骨雙骨折的處理，主張對(duì)于雙骨折同時(shí)恢復(fù)解剖關(guān)系、構(gòu)建連續(xù)性處理。手術(shù)通常應(yīng)用脛骨前側(cè)、腓骨外側(cè)入路兩個(gè)皮膚切口［3］，在兩個(gè)皮膚切口之間有皮瓣相連，皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷也較大。邱明輝等［4］采用的單一切口內(nèi)固定治療脛腓骨雙骨折的方法，具有切口簡化，避免形成皮瓣，減低皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)創(chuàng)傷小不影響美觀等。但該手術(shù)方式只適合骨折平面基本處于同一高度的雙脛腓骨骨折，手術(shù)適應(yīng)證的選擇具有局限性。我們采用的腓側(cè)切口延遲縫合的方法，幾乎適合全部的脛腓骨雙骨折患者，手術(shù)適應(yīng)證廣，皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，功能影響不大，操作簡單，總優(yōu)良率高，較適合基層醫(yī)院開展應(yīng)用。

［1］王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1 451.

［2］王亦璁，孟繼懋，郭子恒.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:692.

［3］王巖譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.11 版.北京:人民軍醫(yī)出版社.2009:2 474 -2 475.

［4］邱明輝，張美娜. 單一切口內(nèi)固定治療脛腓骨雙骨折效果觀察［J］.中國民康醫(yī)學(xué).2012，24(24):2 974.