郭中葉，劉劇藝，黨登峰，江 華

(深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518081)

64例腹腔鏡下膽總管切開取石并膽管一期縫合治療體會

郭中葉，劉劇藝，黨登峰，江 華

(深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518081)

目的 探討分析腹腔鏡下膽總管切開取石并膽總管一期縫合的優(yōu)越性及治療中的體會。方法選取我院2010年1月至2014年7月共64例腹腔鏡下膽總管切開取石并膽總管一期縫合的病例。逐年改進(jìn)手術(shù)注意事項(xiàng)、手術(shù)要點(diǎn)、術(shù)后要求等。結(jié)果前兩年28例中有3例術(shù)后明顯膽瘺，3例梗阻。后兩年半改進(jìn)方法后36例僅有2例術(shù)后輕微膽瘺，2周內(nèi)均閉合。結(jié)論腹腔鏡下膽總管切開取石并膽總管一期縫合具有手術(shù)操作簡單，患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但需嚴(yán)格選取對象，嚴(yán)格注意手術(shù)要點(diǎn)及細(xì)節(jié)等。

腹腔鏡；膽總管切開取石；一期縫合；鼻膽管

隨著近年人們飲食習(xí)慣、生活方式的變化，膽囊結(jié)石繼發(fā)、合并膽總管結(jié)石已逐漸成為人們的常見病。國外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為10%～15%[1]，國內(nèi)報(bào)道為5%～29%，平均18%[2]。膽囊切除并膽總管切開取石“T”管引流術(shù)，曾為經(jīng)典的手術(shù)方式。近年來隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，手術(shù)醫(yī)師的熟練操作，已將腹腔鏡廣泛運(yùn)用于膽總管切開取石，但膽管內(nèi)留置“T”管同時可產(chǎn)生多種術(shù)后并發(fā)癥、住院時間延長等，近年來逐漸采取一期縫合膽總管，術(shù)后效果較好。本文總結(jié)我院近年來腹腔鏡下膽總管切開取石并膽總管一期縫合患者的臨床資料，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2014年7月共64例腹腔鏡下膽總管切開取石并膽總管一期縫合患者，其中男性46例，女性18例，年齡18～72歲，平均（44±25）歲。所有患者彩超均提示有膽囊壁毛糙，膽囊慢性炎癥表現(xiàn)，術(shù)前肝膽MRCP提示明確膽總管內(nèi)結(jié)石，均無左、右肝管內(nèi)結(jié)石，無泥沙洋結(jié)石，其中有8例合并有肝內(nèi)小結(jié)石，膽總管內(nèi)結(jié)石大小在1.0～2.0 cm間，結(jié)石為成塊狀的、數(shù)量在1～5枚間，大多數(shù)在1～2枚，結(jié)石合并黃疸者有28例。膽總管直徑在1.0～2.4 cm間。所有患者均無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 所有患者在肝功能達(dá)到Child A級后手術(shù)，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，術(shù)中采用氣管插管全麻，常規(guī)行LC的三孔法。術(shù)中首先解剖顯露“三管一壺腹”結(jié)構(gòu)關(guān)系，常規(guī)切除膽囊，其次在膽總管中上段直徑最粗處電刀縱向切開約1.0 cm，分別在膽總管切緣兩端縫合牽引線由劍突下及右側(cè)腋前線Trocal內(nèi)引出，在體外牽引保露膽總管切口。從劍突下Trocal內(nèi)伸入電子膽道鏡，沖洗、探查，了解結(jié)石位置、數(shù)目及大小，使用取石網(wǎng)套取出結(jié)石，如結(jié)石較小，可以從膽總管切口內(nèi)取出，盡量勿夾碎結(jié)石，避免術(shù)后有結(jié)石殘留；如結(jié)石較大，取石困難，則可適當(dāng)夾裂結(jié)石，分次取出。取石后需大量鹽水沖洗，確定膽總管及左右肝管匯聚處已無結(jié)石及出血、異物等，再檢查十二指腸乳頭開口是否閉合良好，無疤痕及狹窄等。其次再取出牽引線，間斷全層縫合膽總管切口，縫線邊距1～2 mm，間距2 mm，術(shù)中無需再次膽總管漿膜層縫合加固，以免膽總管狹窄，檢查無膽汁樣液體外滲后，如附件有網(wǎng)膜組織，可取網(wǎng)膜在膽總管上覆蓋，術(shù)后常規(guī)文氏孔內(nèi)留置引流管。

2 結(jié)果

前兩年28例中3例術(shù)后明顯膽瘺者分別為：2例因?yàn)樾g(shù)中縫合膽總管時縫針處有滲血，予電刀反復(fù)止血，術(shù)后膽瘺時打開腹腔見電凝處縫線斷落，縫針處膽總管壞死并裂開；1例為膽總管切口下段外側(cè)壁穿孔，考慮為因取石時使用抓石鉗損傷膽總管黏膜，術(shù)后逐漸壞死穿孔。前2例膽瘺者分別由裂口處再次行T管外引流，后1例修剪穿孔后沿膽總管縱軸方向縫合穿孔，再打開原膽總管切口，置入T管，下段穿過穿孔處，分別留T管2～3周拔管。3例術(shù)后梗阻者2例術(shù)前即有膽道梗阻表現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)梗阻后行ERCP留置鼻膽管引流減壓，11 d后夾管正常后拔管；另1例因術(shù)中膽總管切口處滲血，止血不佳后噴涂粘合蛋白膠，術(shù)后再次手術(shù)打開后見噴膠處質(zhì)地硬，周圍粘連，導(dǎo)致膽總管狹窄，再次手術(shù)時清除蛋白膠后經(jīng)原切口置入T管引流，常規(guī)3周造影后拔管。

后兩年半36例患者我們綜合既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，如術(shù)前有黃疸，則術(shù)前均行ERCP留置鼻膽管，術(shù)中膽管壁有滲血時盡量勿用電凝，以免電凝過深損傷組織大或者燒斷縫線，可保持術(shù)野內(nèi)干燥后覆蓋止血海綿，再用干紗條壓迫10 min左右，基本均可止血。經(jīng)改善術(shù)前及術(shù)中處理方法，嚴(yán)格選取手術(shù)對象后僅有2例出現(xiàn)輕微膽瘺現(xiàn)象，兩周后均自行閉合，術(shù)后并發(fā)癥大大減少。

3 討論

膽總管結(jié)石已成為目前人們的常見多發(fā)病，其可致膽道梗阻、肝功能損害等并發(fā)癥，而且其長期刺激膽管可致膽管慢性炎癥，甚至形成膽管癌可能，手術(shù)取石為最佳治療方法。1980年瑞士外科醫(yī)生Ludwig Courvoisier首次報(bào)道了膽總管切開取石，T管引流術(shù)，該術(shù)式逐漸成為膽總管結(jié)石的經(jīng)典治療術(shù)式。100年后隨著腹腔鏡的逐漸廣泛應(yīng)用，研究先后報(bào)道了腹腔鏡下膽總管切開取石與T管引流術(shù)[3]。但隨之而來的即是留置T管后的多種術(shù)后并發(fā)癥：如T管引流出大量膽汁、胰液消化液，致術(shù)后患者電解質(zhì)紊亂、消化功能下降等，T管還可能壓迫膽管、腸管，致壞死、梗阻，另外T管加大了患者及護(hù)理人員的護(hù)理困難，如不慎扯落即可引起膽瘺、腹膜炎等，而且T管明顯加多了患者的住院恢復(fù)時間。術(shù)中一期縫合膽總管則可顯著減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，有利于膽汁流入腸道，有利于消化、營養(yǎng)吸收，可縮短住院時間、減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等[4]。

但膽總管一期縫合必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，綜合本院64例患者術(shù)后體會，作者認(rèn)為患者需具備以下條件：①術(shù)前檢查膽總管內(nèi)結(jié)石為成塊狀，不可有泥沙洋結(jié)石，左右肝管內(nèi)不可有結(jié)石，避免術(shù)后左右肝管內(nèi)結(jié)石再次下滑掉入膽總管內(nèi)；②膽總管直徑需≥1.0 cm；③術(shù)中膽總管內(nèi)結(jié)石已明確取盡，尤其要檢查左右肝管匯聚口處有無結(jié)石；④術(shù)中明確膽總管下端通暢，奧迪氏括約肌功能良好，膽總管內(nèi)無疤痕、狹窄、明顯水腫等。術(shù)中操作也很關(guān)鍵，術(shù)中探查膽總管時膽道鏡頭需在目視下沿管腔正中走行，不可反復(fù)沿管壁走行，探查十二指腸乳頭開口時，不可強(qiáng)行通過，以免術(shù)中膽管出血、穿孔，術(shù)后膽管水腫、疤痕狹窄等。術(shù)中結(jié)石不大時盡量完整取出，如結(jié)石較大取出困難，而需夾裂時注意動作輕柔，夾石時避免夾到膽管黏膜，不可夾裂過細(xì)而使取石困難、取石不盡，取石后仔細(xì)檢查，確定無結(jié)石殘留。術(shù)中縫合膽總管切口時縫針的邊距和間距均要在2 mm內(nèi)，可不必再縫合膽總管的漿膜層加固，以免加大術(shù)后膽總管狹窄風(fēng)險。因膽總管切開取石后一期縫合主要風(fēng)險為術(shù)后膽總管的狹窄及膽瘺，因此有人嘗試行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石后一期縫合術(shù)式：具體方法為切除膽囊后，距膽囊管與膽總管匯合處1.0 cm沿膽囊管腔進(jìn)入膽總管內(nèi)以膽道鏡取石，取石后直接縫合或者結(jié)扎鎖閉合膽囊管[3]。此方法在膽總管處無切口，而且開口處完全閉合，可減少術(shù)后膽瘺及膽總管狹窄概率。但此方法因操作難度加大，膽囊管腔徑較小，膽道鏡進(jìn)入困難，因而手術(shù)條件比較局限，應(yīng)用相對較少。

膽總管結(jié)石患者術(shù)前常常合并有膽道梗阻情況，術(shù)后如仍有膽道內(nèi)梗阻，則可加大膽管內(nèi)壓力，加大膽瘺風(fēng)險，因而術(shù)后膽總管內(nèi)減壓則可減少并發(fā)癥。鼻膽管同樣具有術(shù)后膽管內(nèi)減壓、引流膽汁作用，具有一定的臨床運(yùn)用價值[5]。但鼻膽管可致患者咽部不適，可產(chǎn)生胰腺炎風(fēng)險，引流出消化液同樣可降低患者的消化功能。作者在前2年28例患者中有12例術(shù)前膽道梗阻，術(shù)前未留置鼻膽管，術(shù)后其中有2例再次梗阻，留置鼻膽管后逐漸緩解。后兩年36例中有16例術(shù)前膽道梗阻，其中僅給術(shù)前有膽道梗阻者留置鼻膽管，其余無梗阻者未置管，術(shù)后36例均未出現(xiàn)再次梗阻情況。因而作者總結(jié)認(rèn)為術(shù)前僅給有膽道梗阻者留置鼻膽管即可。同時筆者認(rèn)為在處理術(shù)中膽總管縫線處出血時不可盲目電凝止血，有致電凝處管壁壞死及縫線燒斷可能，也不可使用蛋白膠此類具有噴涂后堅(jiān)硬的粘合劑，可加大術(shù)后膽管狹窄風(fēng)險，當(dāng)有滲血時可蘸干出血處后用柔軟的止血蛋白海綿壓迫10 min，通常均可止血成功，術(shù)后再取一片止血海綿壓迫后取附件網(wǎng)膜組織覆蓋。術(shù)后次日可口服50%硫酸鎂溶液導(dǎo)瀉，可降低膽道內(nèi)壓力，促進(jìn)奧迪氏括約肌松弛作用[6]。

總之，腹腔鏡下膽總管切開取石后膽管一期縫合可顯著減少留置T管引流產(chǎn)生的多種并發(fā)癥，具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，隨診腹腔鏡的熟練操作，可廣泛運(yùn)用于臨床，逐漸可取代T管引流，但需注意嚴(yán)格的對象選擇條件及術(shù)中操作要點(diǎn)等。

[1]Moreaux J.Prospective study of open cholecystectomy for calcuous biliary disease[J].Br J Surg,1994,81(8):116-119.

[2]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科[M].濟(jì)南:山東科技出版社,2000: 79-80.

[3]陶永澤,陳德興,李海濱,等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開取石與膽總管切開取石膽道一期縫合術(shù)的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志, 2013,13(10):869-872.

[4]陳德興,劉 奇,董加純,等.改良腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合[J].中華普通外科雜志,2010,25(11):926-927.

[5]熊 輝,翟榮林,田伯樂,等.留置鼻膽管聯(lián)合腹腔鏡膽管一期縫合的臨床應(yīng)用研究[J].臨床外科雜志,2013,21(12):912-914.

[6]楊俊武,薛小飛,吳武軍,等.膽總管切開取石一期縫合50例的臨床分析[J].中華普通外科雜志,2013,28(11):883-884.

R657.4+2

B

1003—6350（2015）08—1202—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0429

2014-09-28)

郭中葉。E-mail：guo197837@yeah.net