劉 華，沈榮華，張衛(wèi)兵，顏朝暉，陳 建

超聲引導(dǎo)下局部注射甲氨蝶呤治療未破裂型異位妊娠40例

劉 華，沈榮華，張衛(wèi)兵，顏朝暉，陳 建

腔內(nèi)超聲；異位妊娠；甲氨蝶呤

異位妊娠是婦科常見的一種急腹癥。近年來，隨著藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、盆腔炎發(fā)病率增高，異位妊娠發(fā)病率也呈上升趨勢[1,2]，如治療不及時，會導(dǎo)致輸卵管切除。目前，治療方法多以手術(shù)為主，而對于未破裂型異位妊娠，可選擇非手術(shù)治療，但療效均不滿意。2007-07至2013-10筆者對武警江蘇總隊醫(yī)院婦產(chǎn)科未破裂型輸卵管妊娠患者40例，在陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道側(cè)穹窿穿刺胚囊內(nèi)或胚囊周圍注射甲氨蝶呤治療，并與傳統(tǒng)非手術(shù)治療(甲氨蝶呤肌內(nèi)注射結(jié)合米非司酮口服)的療效進行對比，為臨床提供一個便捷、安全、有效率高的非手術(shù)治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇80例非手術(shù)治療未破裂型輸卵管妊娠患者，年齡21～43歲，平均(28.2±4.8)歲，停經(jīng)時間35～50 d，均有陰道不規(guī)則出血。所有患者均簽署知情同意書，按治療方法分為治療組和對照組，每組40例。治療組經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道側(cè)穹窿穿刺胚囊內(nèi)或胚囊周圍注射甲氨蝶呤治療，對照組40例進行傳統(tǒng)非手術(shù)治療(甲氨蝶呤肌內(nèi)注射結(jié)合米非司酮口服)。兩組年齡、停經(jīng)時間、血β-HCG值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)無腹腔內(nèi)活動性出血，生命體征穩(wěn)定；(2)陰道超聲檢查顯示宮腔內(nèi)無孕囊，附件區(qū)包塊直徑≤4 cm；(3)血β-hCG1000～3000 U/L；(4)輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；(5)肝腎功能、血常規(guī)及凝血功能正常；(6)無甲氨蝶呤及米非司酮治療禁忌證。

1.2 儀器與試劑 邁瑞DC-6超聲診斷儀(GE公司)，腔內(nèi)凸陣探頭，頻率2.8～5.0 MHz，配有穿刺架，21 G PTC-B針(日本八光公司)，長20～22 cm；甲氨蝶呤(100 mg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，米非司酮(25 mg/片，北京紫竹藥業(yè)有限公司)，0.9%氯化鈉注射液。

1.3 治療方法 治療組：取膀胱截石位，常規(guī)消毒，上窺陰器，把裝有穿刺架的腔內(nèi)探頭緩慢進入陰道，探查顯示附件區(qū)異常包塊后，確定穿刺路徑，穿刺時可由助手在下腹部適當(dāng)加壓抵住穿刺包塊防止包塊滑動。穿刺針穿入胚囊后，盡量抽盡囊內(nèi)液體，然后緩慢注入2.5 ml甲氨蝶呤(50 mg 溶入2.5 ml氯化鈉注射液)，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。對照組采用甲氨蝶呤20 mg肌內(nèi)注射，連續(xù)5 d，口服米非司酮50 mg， 2次/d，共6 d。絕對臥床休息，注意觀察生命體征、有無腹痛、陰道流血及蛻膜組織排出，超聲復(fù)查孕囊有無消失，治療組在治療第3天，對照組在治療第7 天行血β-hCG檢查，以后兩組每周行血β-hCG檢查及超聲檢查。

1.4 療效評定 (1)有效：腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止，用藥14 d 血β-hCG值下降，尿孕試連續(xù)3 次陰性，盆腔包快縮小或消失；(2)無效：治療期間出現(xiàn)宮外孕破裂或流產(chǎn)并腹腔內(nèi)出血，或用藥14 d 后血β-hCG值不降而改行手術(shù)治療。

1.6 結(jié)果

1.6.1 治療有效率 治療組有效39例(97.5%)，無效1例(2.5%)；對照組有效28例(70.0%)，無效12例(30.0%)，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.1，P<0.05)。兩組治療無效病例均轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

1.6.2 不良反應(yīng) 治療組輕度胃腸反應(yīng)8例，肝功能輕度損害1例；對照組輕度胃腸反應(yīng)7例，肝功能輕度損害2例，口腔潰瘍1例，所有不良反應(yīng)均在停藥后3 d內(nèi)消失，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為22.5%、32.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 討 論

隨著經(jīng)陰道超聲技術(shù)的發(fā)展及對異位妊娠認識的提高，目前，早期診斷輸卵管妊娠已成為可能[3-5]。輸卵管切除是迫于挽救生命而不得不做的手術(shù)。早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，對于未破裂輸卵管妊娠完全可以避免手術(shù)治療，避免切除輸卵管。傳統(tǒng)非手術(shù)方法多為為肌內(nèi)注射甲氨蝶呤結(jié)合口服米非司酮[6]，但療效較差。陰道超聲引導(dǎo)下穿刺注射甲氨蝶呤由全身用藥轉(zhuǎn)為局部用藥，療效更優(yōu)于前者[7]。本研究治療組有效率達到97.5%，與文獻[7，8]報道有效率/治愈率均在95%以上相符。

輸卵管妊娠局部藥物治療主要適用于早期未破裂型輸卵管妊娠，治療所用藥物是甲氨蝶呤和氟尿嘧啶等抗代謝類抗腫瘤藥物，臨床多選用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是一種十分有效的葉酸拮抗藥，與二氫葉酸還原酶結(jié)合，從而抑制二氫葉酸還原酶，阻礙四氫葉酸合成，干擾DNA 的合成，抑制快速生長細胞(如妊娠滋養(yǎng)細胞)生長。胚囊內(nèi)局部注入甲氨蝶呤可使局部濃度增高，破壞絨毛，使滋養(yǎng)細胞分裂受阻，胚胎組織發(fā)育停止、壞死脫落，最后被吸收[9,10]。甲氨蝶呤還可以應(yīng)用于各種類型異位妊娠的治療，既可殺死胚胎組織而又不破壞輸卵管組織，能夠保持輸卵管通暢[10]。本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤治療后的不良反應(yīng)主要為輕度胃腸反應(yīng)、肝功能輕度損害及口腔潰瘍，停藥后3 d內(nèi)消失，說明甲氨蝶呤治療較為安全。

陰道超聲引導(dǎo)下穿刺注射藥物治療必須掌握治療適應(yīng)證，治療后必須密切觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，如出現(xiàn)治療無效、妊娠囊破裂出血，必須及時行手術(shù)治療。本研究中，治療組1例、對照組12例轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，說明經(jīng)陰道側(cè)穹窿穿刺胚囊內(nèi)或胚囊周圍注射甲氨蝶呤治療療效確切，有效率高。同時，注意血β-hCG的變化，超聲檢查觀察妊娠囊的大小形態(tài)變化、胚芽是否死亡，及時掌握病情變化。

總之，陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺注射甲氨蝶呤治療未破裂型輸卵管妊娠，操作便捷、安全準(zhǔn)確，治療有效率高、不良反應(yīng)少，對臨床診斷和治療有十分重要的意義，但長期的療效還需要隨訪和觀察。

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(2014-08-10收稿 2014-11-13修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

劉 華，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:15062856886@163.com

225003揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院超聲影像中心

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