侯淑鳳，王 坤，萬偉民

上級醫(yī)院醫(yī)師協(xié)作介入治療急性ST段抬高心肌梗死31例

侯淑鳳，王 坤，萬偉民

急性ST段抬高型心肌梗死；協(xié)作醫(yī)師；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是心血管系統(tǒng)的急危重癥，直接進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)或靜脈溶栓治療，及時有效地開通阻塞的相關(guān)血管(infarction related artery,IRA)，恢復(fù)心肌的組織灌注是治療的關(guān)鍵[1]。ACC/AHA公布的STEMI治療指南將急診 PCI列為急性心肌梗死的首選治療方案。然而，國內(nèi)很多醫(yī)院并不具備行急診 PCI 的能力，仍以溶栓治療為主,以至血管再通比例僅為50%～70%[2]。因此，最新指南提出了溶栓后立即轉(zhuǎn)診 PCI，可顯著降低溶栓后再發(fā)心肌梗死及心肌缺血事件的風險。由于轉(zhuǎn)診途中潛在風險較大，所以自2011-04至2013-08禹城市人民醫(yī)院心內(nèi)科采取請上級醫(yī)院協(xié)作醫(yī)師來本院操作的方法，對住院的31例急性STEMI患者進行了急診介入治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例均在發(fā)病12 h內(nèi)入院，其中25例在發(fā)病6 h內(nèi)入院。31例中男22例，女9例，年齡36～82歲；前壁心肌梗死17例，單純下壁心肌梗死4例，下壁并右室心肌梗死7例，下壁并后壁心肌梗死3例；合并有陳舊性心肌梗死4例，高血壓22例，糖尿病12例，腦卒中6例，吸煙病史17例，高膽固醇血癥7例。冠脈造影：單支病變14例，雙支病變5例，三支病變12例。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)系協(xié)作醫(yī)師 聯(lián)系醫(yī)院均為與我院有協(xié)作和幫扶關(guān)系的省級三級甲等醫(yī)院，距我院不到40 km路程，固定的協(xié)作醫(yī)師有3名，均為副主任醫(yī)師級別以上，且擁有介入診療資質(zhì)，其手機24 h隨時開機，電話聯(lián)系后40 min就能到達我院導(dǎo)管室。在協(xié)作醫(yī)師來我院途中，用電話向其介紹病情。

1.2.2 術(shù)前準備 16例術(shù)前給予瑞替普酶溶栓治療，所有患者術(shù)前均口服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg?？刂坪醚獕?、血糖，做好術(shù)前必要的實驗室檢查、碘過敏試驗、備皮等，在協(xié)作醫(yī)師到達前做好介入治療的相關(guān)準備工作，并簽署知情同意書等相關(guān)文書。

1.2.3 手術(shù) 由協(xié)作醫(yī)師實施PCI治療。

1.2.4 療效判斷 根據(jù)2007年ACC/AHA STEMI指南判斷PCI成功率，并觀察患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥(如心力衰竭、急診冠脈搭橋術(shù)、死亡等)。

1.3 結(jié)果 實施冠脈造影31例， 其中有3例已經(jīng)行靜脈溶栓治療者IRA血流達到TIMI 3級，行擇期PCI。余28例IRA完全閉塞：前降支12例，回旋支2例，右冠狀動脈14例，均立即進行PCI。26例血管開通并成功置入支架，IRA血流即刻達TIMI 3級，1例前降支置入支架后次日發(fā)生無復(fù)流，1例前降支開通失敗。急診PCI術(shù)后IRA再通率96.4%。28例急診PCI術(shù)后繼續(xù)心電嚴密監(jiān)護及雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂、改善心功能、營養(yǎng)心肌藥物等治療。發(fā)生無復(fù)流患者出現(xiàn)嚴重心力衰竭，經(jīng)積極搶救后好轉(zhuǎn)出院；PCI失敗患者1個月后死于泵衰竭。其余26例住院期間臨床癥狀明顯改善，無猝死、惡性心律失常、腦血管意外、急診冠脈搭橋及死亡等，最長隨訪2年病情穩(wěn)定。

2 討 論

2.1 基層醫(yī)院救治STEMI的策略 STEMI是一種嚴重類型冠心病，主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，激活血小板和凝血過程，形成血栓完全阻塞冠狀動脈所致[3]，早期積極開通IRA，恢復(fù)有效的心肌灌注是改善STEMI預(yù)后的關(guān)鍵。直接PCI能更有效地使IRA早期、持續(xù)、充分地開放，能有效降低患者病死率，是目前最好的治療辦法[4]。指南要求門-囊(door to balloon，D2B)應(yīng)在90 min內(nèi)完成[5]，但大多數(shù)醫(yī)院D2B的達標率與指南要求相差甚遠?；颊吆歪t(yī)生因素均可影響D2B時間[6]。我國很多地區(qū)，特別是基層醫(yī)院還不能開展急診PCI治療，主要是缺少急診介入資質(zhì)的醫(yī)師。薈萃分析顯示，請協(xié)作醫(yī)師實施PCI優(yōu)于接診醫(yī)院單純?nèi)芩ㄖ委?，對大面積心肌梗死、心源性休克、Killip Ⅲ-Ⅳ級、溶栓失敗患者，即使預(yù)期D2B>2 h，仍可考慮請協(xié)作醫(yī)師實施PCI[7]。溶栓治療后PCI的策略，能進一步提高早期再灌注治療的成功比例和救治率。

2.2 協(xié)作醫(yī)師實施PCI優(yōu)勢 相對于轉(zhuǎn)運患者，請協(xié)作醫(yī)師具有以下優(yōu)勢：(1)安全，減少了患者因長途搬運帶來的風險和搶救不便；(2)迅速，術(shù)前各項準備和人員均在接診醫(yī)院第一時間完成，與等待協(xié)作醫(yī)師的時機不產(chǎn)生沖突；(3)方便，協(xié)作醫(yī)師到達我院只有40 km的高速路程，能較快趕到醫(yī)院；(4)經(jīng)濟，減少將患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的各項醫(yī)療和生活費用。

2.3 策略建議 2012中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南對STEMI患者的再灌注治療策略建議將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI中心(ⅠA)，若患者被送到有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)師的醫(yī)療機構(gòu)，也可考慮請上級醫(yī)院的協(xié)作醫(yī)生(事先已建立固定聯(lián)系者)迅速到接診醫(yī)療機構(gòu)直接行PCI(ⅡbC)。有研究證明，請協(xié)作醫(yī)師比轉(zhuǎn)診患者能更有效地改善預(yù)后，尤其在交通擁擠致患者轉(zhuǎn)運時間延長時，請協(xié)作醫(yī)師策略顯著縮短D2B時間，提高救治成功率；對killip分級Ⅲ～Ⅳ級、多支血管病變、前壁心肌梗死、女性或者年齡大于65歲的患者，請協(xié)作醫(yī)師策略對其改善預(yù)后的作用更為顯著[8]。

2.4 有效性和安全性 本研究采用請協(xié)助醫(yī)師模式對31例STEMI患者急診行PCI，除3例經(jīng)靜脈溶栓治療擇期自行冠脈造影顯示梗死相關(guān)血管血流TIMI3級進行擇期PCI外， 其余28例均立即行PCI手術(shù)，IRA再通率高達96.4%，并發(fā)癥發(fā)生率僅7.1%。院外最長隨訪2年，所有患者均未發(fā)生再梗死、靶血管重建等不良事件。這主要得益于快速有效地請協(xié)作醫(yī)師。協(xié)作醫(yī)生距我院僅40 km，且我們經(jīng)常與協(xié)作醫(yī)師保持聯(lián)系與合作，從聯(lián)系協(xié)作醫(yī)師及到我院導(dǎo)管室時間明顯低于轉(zhuǎn)運患者的時間。時間就是生命，體現(xiàn)在各個方面，包括就診時間、診斷決策時間及準備時間等。將術(shù)前準備時間與請協(xié)作醫(yī)師的時間統(tǒng)一起來，可明顯縮短了實施PCI開始時間，并降低了轉(zhuǎn)運患者的潛在風險。本研究結(jié)果表明，對急性STEMI患者采取請協(xié)作醫(yī)師模式急診進行PCI是安全有效的，尤其值得在有條件的基層醫(yī)院推廣。

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(2014-06-18收稿 2014-09-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

侯淑鳳，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:418226201@qq.com

251200，禹城市人民醫(yī)院二病區(qū)

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