任秀昀，高 農(nóng) 綜述劉衛(wèi)星 審校

綜 述

超聲造影對(duì)肝移植術(shù)后并發(fā)癥診斷的應(yīng)用

任秀昀，高 農(nóng) 綜述劉衛(wèi)星 審校

超聲造影；肝移植；并發(fā)癥

肝移植是世界上公認(rèn)治療終末期肝病唯一有效的方法。但是，肝移植術(shù)后的各種并發(fā)癥，包括肝腫瘤復(fù)發(fā)、肝動(dòng)脈血栓形成、肝動(dòng)脈狹窄、膽管并發(fā)癥等，仍然是影響肝移植手術(shù)成功率和遠(yuǎn)期療效的主要因素，且任何一種并發(fā)癥后果均十分嚴(yán)重[1]。CT、MRI及血管造影曾被認(rèn)為是肝移植術(shù)后診斷并發(fā)癥的首選方法，但由于其無(wú)法在床邊進(jìn)行，所以極大地限制了肝移植術(shù)后早期并發(fā)癥的診斷。超聲造影通過(guò)增強(qiáng)肝血管顯像觀察移植肝血流灌注三個(gè)時(shí)期的動(dòng)態(tài)變化，分析動(dòng)脈相、門(mén)脈相、肝實(shí)質(zhì)相的血管及肝實(shí)質(zhì)的變化情況，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)移植肝的血流異常和肝實(shí)質(zhì)血流灌注情況，對(duì)移植后預(yù)后評(píng)估具有重要意義。現(xiàn)對(duì)近年來(lái)超聲造影在肝移植術(shù)后并發(fā)癥檢查中的應(yīng)用作一綜述。

1 移植肝實(shí)質(zhì)病變

肝移植術(shù)后常見(jiàn)的肝實(shí)質(zhì)性病變包括肝腫瘤復(fù)發(fā)、梗死灶、肝膿腫、非均質(zhì)性脂肪肝及肝內(nèi)血腫等。超聲造影通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察肝臟及病變的血流灌注情況，有助于明確病變性質(zhì)。(1)移植肝腫瘤復(fù)發(fā)：肝癌患者移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)可為單發(fā)或多發(fā)，超聲造影呈典型的肝癌表現(xiàn)，動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)，門(mén)脈相快速消退，呈“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)灌注模式[2]。超聲造影表現(xiàn)與增強(qiáng)CT一致。(2)移植肝內(nèi)梗死灶：注射造影劑后，肝實(shí)質(zhì)呈動(dòng)態(tài)變化逐漸增強(qiáng)，達(dá)到峰值強(qiáng)度后逐漸減退，病灶區(qū)域始終無(wú)增強(qiáng)，或者可見(jiàn)增強(qiáng)的血管脈絡(luò)。(3)移植肝膿腫：常繼發(fā)于膽道病變或肝內(nèi)梗死灶，超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈相膿腫周邊呈厚環(huán)狀高增強(qiáng)，其內(nèi)為無(wú)增強(qiáng)液化壞死區(qū)，門(mén)脈相及延遲相環(huán)狀高增強(qiáng)區(qū)域消退為低增強(qiáng)[3]。(4)非均質(zhì)性脂肪肝[4]：肝移植術(shù)后因營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善、肝臟藥物性損傷，以及血供不良造成移植肝脂肪性病變，當(dāng)非均質(zhì)性脂肪肝因術(shù)后動(dòng)脈血供不良造成時(shí)，超聲造影可觀察到移植肝增強(qiáng)幅度與強(qiáng)度存在明顯差異，表明血流灌注分布不均衡。(5)移植肝內(nèi)血腫: 超聲造影顯示病變部位始終為無(wú)增強(qiáng)區(qū)。

2 移植肝血管并發(fā)癥

肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥包括肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈及流出道異常，是影響術(shù)后生存重要原因之一。文獻(xiàn)[5]報(bào)道，肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)病率為7%～25%。

2.1 肝動(dòng)脈并發(fā)癥 為最常見(jiàn)的血管并發(fā)癥，包括肝動(dòng)脈血栓、狹窄及假性動(dòng)脈瘤等。

2.1.1 肝動(dòng)脈血栓 是最常見(jiàn)的肝動(dòng)脈并發(fā)癥，文獻(xiàn)[6]報(bào)道,成人肝動(dòng)脈血栓發(fā)生率為2.5%～9.0%，兒童發(fā)生率可高達(dá)9%～15%。移植術(shù)后監(jiān)測(cè)肝動(dòng)脈血流，有助于早期發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈血栓。傳統(tǒng)的二維超聲及彩色多普勒在診斷肝動(dòng)脈血栓時(shí)有一定的局限性，如當(dāng)肝動(dòng)脈主干栓塞伴側(cè)支形成時(shí)，在門(mén)脈周圍可以探測(cè)到肝動(dòng)脈血流信號(hào)，因此會(huì)出現(xiàn)一定的假陽(yáng)性。超聲造影微血管灌注成像可直接顯示肝動(dòng)脈走行情況，是否存在狹窄及栓塞。如在門(mén)靜脈造影劑灌注前，在門(mén)靜脈周圍出現(xiàn)肝動(dòng)脈造影劑灌注，并呈樹(shù)枝狀逐漸向肝內(nèi)延伸，即為肝動(dòng)脈血流通暢；如在門(mén)靜脈造影劑灌注前未見(jiàn)肝動(dòng)脈造影劑灌注即為肝動(dòng)脈栓塞。Lu等[7]對(duì)45例彩色多普勒高度懷疑肝動(dòng)脈血栓形成的肝移植術(shù)后患者進(jìn)行超聲造影檢查，注射造影劑后，其中14例被診斷為肝動(dòng)脈血栓，與DSA診斷結(jié)果一致。他認(rèn)為，超聲造影診斷肝動(dòng)脈血栓的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性率及陰性率分別為 100%、96.9%、97.8%、92.9%及100%。Rennert等[1]對(duì)一組肝移植術(shù)后患者進(jìn)行超聲造影檢查，證實(shí)超聲造影能明顯提高肝動(dòng)脈的顯示率，從而可避免動(dòng)脈造影等有創(chuàng)檢查。

2.1.2 肝動(dòng)脈狹窄 成人發(fā)生率為4%～12%，兒童可高達(dá)42%。肝動(dòng)脈狹窄、閉塞的病死率可高達(dá)75%。肝動(dòng)脈狹窄主要發(fā)生在肝動(dòng)脈吻合口處，可能和吻合技術(shù)有很大關(guān)系。超聲造影后肝動(dòng)脈血流信號(hào)增強(qiáng)，肝動(dòng)脈的顯示長(zhǎng)度增加，肝動(dòng)脈吻合口顯示率提高，因而可提高肝動(dòng)脈狹窄的診斷機(jī)會(huì)和可靠性[8]。鄭榮琴等[9]報(bào)道17例移植肝動(dòng)脈狹窄患者，16例經(jīng)超聲造影確診，與DSA或CTA比較，肝動(dòng)脈狹窄的定位診斷符合率為94.1%，狹窄程度診斷符合率為88.2%。最近研究發(fā)現(xiàn)，有部分患者肝動(dòng)脈頻譜改變，實(shí)際上是由肝動(dòng)脈扭曲造成的假陽(yáng)性，超聲造影能更直觀顯示肝動(dòng)脈扭曲的解剖結(jié)構(gòu)，診斷更為準(zhǔn)確。但超聲造影在診斷肝動(dòng)脈狹窄方面與CTA以及DSA相比，缺乏整體的成像效果，還略有不足。

2.1.3 肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤 是肝移植術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難，病死率高達(dá)86%[10]。肝移植術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為1%～2%[11]，以肝動(dòng)脈吻合口為界，分為肝內(nèi)及肝外假性動(dòng)脈瘤。在二維超聲下，假性動(dòng)脈瘤顯示為鄰近門(mén)脈或在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的搏動(dòng)性囊狀腫塊結(jié)構(gòu)，常規(guī)彩色多普勒超聲能在其內(nèi)觀察到渦流[12]。但有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)較小動(dòng)脈瘤，或者由于假性動(dòng)脈瘤位置較深，不易引出血流頻譜而造成漏診，甚至可能把局部的膽管擴(kuò)張誤診為假性動(dòng)脈瘤。超聲造影能夠顯示可疑病變部位造影劑的異常充填，較精確地顯示解剖改變、定位假性動(dòng)脈瘤，因此可增加診斷準(zhǔn)確性。

2.2 門(mén)靜脈并發(fā)癥 最常見(jiàn)于門(mén)靜脈吻合口狹窄和門(mén)靜脈血栓形成。門(mén)靜脈吻合口狹窄發(fā)生率為0.6～3%，門(mén)靜脈血栓形成發(fā)生率為1%～2.8%[13]。

2.2.1 門(mén)靜脈狹窄 比較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于部分肝移植患者，多由于門(mén)靜脈吻合技術(shù)不佳或門(mén)靜脈留置過(guò)長(zhǎng)扭曲所致。門(mén)靜脈超聲造影不受動(dòng)脈相的短暫時(shí)間窗限制，可在門(mén)脈相和延遲相獲得良好的門(mén)靜脈造影圖像，只要門(mén)靜脈管腔內(nèi)血流能夠通過(guò)的部位，即可見(jiàn)造影劑充盈和增強(qiáng)顯像，并可清晰顯示狹窄部位及狹窄程度[14]。

2.2.2 門(mén)靜脈血栓 肝移植術(shù)后發(fā)病率較低，一般不超過(guò)2%。超聲造影表現(xiàn)為門(mén)靜脈內(nèi)造影劑充盈缺損，持續(xù)觀察至延遲期均未見(jiàn)造影劑進(jìn)入。同時(shí)，對(duì)二維超聲和彩色多普勒易混淆的癌栓與血栓，超聲造影能準(zhǔn)確做出鑒別。癌栓表現(xiàn)為動(dòng)脈早期與周圍動(dòng)脈血流同步增強(qiáng)，門(mén)脈期造影劑迅速廓清呈低增強(qiáng)，與高增強(qiáng)的血流形成鮮明的對(duì)比，因而可清晰顯示癌栓輪廓[15]。文獻(xiàn)[16]報(bào)道，超聲造影診斷門(mén)靜脈血栓及狹窄與CT血管造影符合率為88.9%、100%。

2.3 肝靜脈及腔靜脈并發(fā)癥 文獻(xiàn)[17]報(bào)道，肝靜脈-下腔靜脈吻合口狹窄的發(fā)生率為 1%～6%，單純下腔靜脈血栓形成的發(fā)生率僅0.67%，吻合技術(shù)缺陷是最主要原因。以前通常采用頻譜多普勒觀察，靜脈頻譜缺乏呼吸周期性，下腔靜脈或肝靜脈頻譜波動(dòng)性消失或平直有著非常敏感的診斷價(jià)值，但這些都缺乏特異性。在肝水腫，靜脈受壓，如肝靜脈流出道受阻、心功能衰竭等都可以改變肝靜脈血流頻譜的診斷價(jià)值。超聲造影可通過(guò)觀察造影劑在下腔靜脈及肝靜脈內(nèi)的充盈情況，判斷下腔靜脈及肝靜脈狹窄的部位及程度，同時(shí)不受心臟搏動(dòng)、血管走行方向，以及彩色多普勒外溢信號(hào)的干擾，從而可明確診斷[18]；也可通過(guò)觀察肝實(shí)質(zhì)微循環(huán)灌注情況,判斷流出道是否通暢[19]。文獻(xiàn)[20]報(bào)道，超聲造影與增強(qiáng)CT診斷肝靜脈、下腔靜脈并發(fā)癥的符合率為 100%。

3 移植肝膽管并發(fā)癥

膽管系統(tǒng)并發(fā)癥是肝移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，為導(dǎo)致移植肝功能異常的第二大原因，發(fā)生率為5%～50%，大多發(fā)生在肝移植后3個(gè)月以內(nèi)[21]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影可清晰顯示膽管走行、膽管結(jié)構(gòu)及其分支至肝內(nèi)5、6級(jí)，甚至可觀察到<2 mm的末梢7、8級(jí)膽管分支[22]。膽道并發(fā)癥主要有膽汁漏、吻合口狹窄、膽管缺血性改變等[23]。(1)膽汁漏：發(fā)生率為 2%～25%[24]，超聲造影表現(xiàn)為膽管漏口周圍可見(jiàn)造影劑向外溢出；(2)膽管吻合口狹窄：超聲造影可見(jiàn)膽管呈樹(shù)枝狀改變，有助了解膽管內(nèi)徑、狹窄程度，從而準(zhǔn)確診斷膽管狹窄；(3)膽管缺血性改變：膽管由肝動(dòng)脈單獨(dú)供血，正常情況下，膽管造影表現(xiàn)為膽管壁顯影早于周圍肝實(shí)質(zhì)，并在動(dòng)脈期達(dá)到峰值強(qiáng)度，肝實(shí)質(zhì)門(mén)脈期開(kāi)始顯影，增強(qiáng)程度高于或等于膽管壁。當(dāng)膽管壁缺血時(shí)，超聲造影顯示動(dòng)脈期膽管壁造影劑灌注減少或無(wú)顯影，門(mén)脈期、延遲期與肝實(shí)質(zhì)同步顯影[25]。因此，超聲造影可通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察膽管周圍血管叢微循環(huán)灌注情況，早期發(fā)現(xiàn)膽管缺血性損害，為及早治療、解除膽管梗阻提供客觀依據(jù)。

綜上所述，超聲造影有助于顯示移植肝血管血流灌注及走行情況，以及肝實(shí)質(zhì)微循環(huán)灌注情況，為肝移植術(shù)后各種并發(fā)癥的早期診斷提供客觀依據(jù)，尤其對(duì)早期血管并發(fā)癥可以立即在床邊進(jìn)行檢查，可避免CT、MRI等大型儀器搬動(dòng)不便，且具有極高的定性診斷價(jià)值。因此，超聲造影成像技術(shù)在肝移植領(lǐng)域的應(yīng)用前景將日益看好，并將發(fā)揮更重要的作用。

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(2014-07-25收稿 2014-09-15修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

任秀昀，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail: rrcloud@sina.com

100039北京，武警總醫(yī)院超聲科

劉衛(wèi)星，E-mail:liuweixing@163.com

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