陳 驊，戴如冰，頡黃峰，葉和軍

糖尿病足潰瘍聯(lián)合封閉式負(fù)壓吸引術(shù)治療1例

陳 驊1，戴如冰1，頡黃峰1，葉和軍2

糖尿病足；潰瘍；負(fù)壓吸引

糖尿病足是糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變及感染單獨(dú)或共同作用引起的下肢和(或)足潰瘍或壞疽等，是綜合因素所致的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變的總稱[1]。2014-1-10我科收治糖尿病足1例，采取清創(chuàng)截趾聯(lián)合封閉式負(fù)壓吸引術(shù)(vaccum sealing dralinage，VSD)治療，取得了很好的效果。

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料 男，52歲，工人，因左足4、5趾發(fā)黑、潰爛15 d入院。既往糖尿病病史12年，長(zhǎng)期吸煙史，早期行口服降糖，血糖控制不理想后改行胰島素皮下注射控制血糖，自訴血糖控制尚可。患者15 d前無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左足第4、5足趾皮膚發(fā)黑，自行外涂藥膏，因未影響生活，未予治療，此后左足紅腫疼痛明顯，足趾顏色逐漸發(fā)黑范圍擴(kuò)大，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“糖尿病，糖尿病足”，給予抗感染、降血糖等治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院以“糖尿病足”收入科。入院查體：左足紅腫、疼痛，左足第4、5趾潰爛、發(fā)黑壞死，趾骨部分外露，創(chuàng)面少量膿性分泌物，異味明顯，創(chuàng)周紅腫(圖1A)，關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，余趾末梢血運(yùn)尚可。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善常規(guī)術(shù)前檢查，同時(shí)予以患足常規(guī)換藥，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素靜脈滴注，胰島素皮下注射控制血糖，同時(shí)口服改善末梢神經(jīng)功能障礙藥物、醛糖還原酶抑制藥、抗血小板聚集藥物。經(jīng)過(guò)5 d治療后，三餐前30 min血糖均控制在10 mmol/L以下，創(chuàng)面干燥、無(wú)異味，左足紅腫消退。各項(xiàng)檢查無(wú)手術(shù)禁忌。

1.3 手術(shù)方法 在連續(xù)硬脊膜外麻醉下，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中擴(kuò)大壞死創(chuàng)面界限2 cm，截除發(fā)黑壞死的第4、5足趾，咬除第4、5跖骨頭，徹底清除無(wú)活力的感染組織，包括壞死的骨質(zhì)、肌腱、皮下組織和潰瘍周圍的硬繭，直到基底出現(xiàn)新鮮健康的組織邊緣。保留有生命活力的肌腱和韌帶組織，徹底止血后，常規(guī)過(guò)氧化氫、生理鹽水、碘伏清創(chuàng)，選用敏感抗生素濕敷，采取VSD覆蓋，醫(yī)用生物半透膜覆蓋材料。密封完畢，連接負(fù)壓吸引，觀察引流管通暢，創(chuàng)面密閉無(wú)漏氣。術(shù)后除了術(shù)前使用的藥物外，靜脈滴注前列地爾、丹參等改善微循環(huán)藥物，每日選用敏感抗生素沖洗引流管，第7天打開VSD觀察創(chuàng)面基底肉芽生長(zhǎng)好，少量滲血，二期予以直接對(duì)位縫合。

1.4 結(jié)果 第二次手術(shù)后切口愈合良好，左足無(wú)紅腫、疼痛，末梢循環(huán)好，術(shù)后12 d拆線出院(圖1B)。隨訪3個(gè)月，患足殘端無(wú)再次發(fā)黑、疼痛等不適，各關(guān)節(jié)活動(dòng)好，行走自如。患者血糖控制平穩(wěn)，已改為口服降糖藥控制。

圖1 糖尿病足

2 討 論

糖尿病足表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、漸進(jìn)性麻木、間歇性跛行、靜息痛、肢端缺血壞疽，嚴(yán)重者必須截肢，是非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)受到損害，足部感知覺減退或者消失，患者早期未察覺到皮膚損壞，或者只是發(fā)現(xiàn)輕度的足部皮膚損害，未引起足夠的重視，未及時(shí)得到處理；隨病情發(fā)展，皮膚損害進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致足部潰瘍的發(fā)生[2]。其治療相當(dāng)困難，周期漫長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高。一旦診治不及時(shí)，感染未能控制，致死率很高。我科在控制血糖及一系列有效內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，采取清創(chuàng)截趾聯(lián)合VSD負(fù)壓吸引，二期修復(fù)創(chuàng)面的方法，可以大大縮短治療周期，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

糖尿病足的常規(guī)治療有步驟如下。第一步一般均為清除壞死組織(包括骨質(zhì)及軟組織)。第二步一般選擇一期直接對(duì)位縫合、皮瓣修復(fù)或者第一次手術(shù)后經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的換藥，待創(chuàng)面基底清潔，肉芽生長(zhǎng)良好后二期采用對(duì)位縫合，植皮或者皮瓣修復(fù)。還有一種很好的方法，在有很好的血管外科的綜合性醫(yī)院可以進(jìn)行，即經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)或聯(lián)合支架置入術(shù)：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形是采用導(dǎo)管擴(kuò)張技術(shù)，或聯(lián)合放置血管支架使已經(jīng)狹窄或閉塞的血管再通。然后，再行截除壞死組織、創(chuàng)面修復(fù)，雖有再次閉塞可能，但是未出現(xiàn)再次潰破，表明介入治療是一種搶救性治療措施，雖然可能是短暫的通暢時(shí)間，但為創(chuàng)面愈合、側(cè)支循環(huán)建立與創(chuàng)面修復(fù)贏得了寶貴的時(shí)間。臨床將這段時(shí)間稱為“窗口期”[3]。由于基層醫(yī)院一般都不具備這些條件，所以無(wú)法開展，此方法同時(shí)也涉及祛除壞死組織和創(chuàng)面修復(fù)問(wèn)題。我科結(jié)合自身醫(yī)院的醫(yī)療條件，對(duì)本例患者采取清創(chuàng)截趾聯(lián)合VSD負(fù)壓吸引，二期修復(fù)創(chuàng)面的方法，很好地解決了這一問(wèn)題。

對(duì)比其他治療方法和筆者的治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為VSD有以下優(yōu)勢(shì)：采用VSD負(fù)壓吸引創(chuàng)面，能促進(jìn)創(chuàng)面微血管形成和結(jié)締組織合成[4]。醫(yī)用生物半透膜的覆蓋，隔絕了外界細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)，也避免了由于清創(chuàng)術(shù)后長(zhǎng)期換藥造成的感染可能。同時(shí)，減輕換藥造成的疼痛，大大減輕了醫(yī)務(wù)人員工作量，縮短了治療周期。隨著感染被控制，本例血糖在病情穩(wěn)定后改用口服降糖藥物治療，達(dá)到血糖控制理想指標(biāo)，對(duì)患者的生活質(zhì)量提高具有重要意義。

糖尿病本身及合并全身各臟器并發(fā)癥時(shí)，機(jī)體免疫力低下，極易感染。對(duì)于血供缺乏的肢體，血黏度增加，局部組織氧耗量增加，缺血癥狀逐漸加重，最終導(dǎo)致肢體壞疽。一旦出現(xiàn)壞疽，肢體壞死范圍即向心性迅速擴(kuò)大，可危及整條肢體甚至生命。因此，對(duì)合并感染的糖尿病患者，控制感染變得特別重要。因此，創(chuàng)面分泌物及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素，及時(shí)、足量、足程用藥，定期檢測(cè)局部創(chuàng)面細(xì)菌動(dòng)態(tài)相當(dāng)關(guān)鍵。由于感染不易控制，壞疽發(fā)展迅速，故一開始就應(yīng)選用敏感、強(qiáng)力、有效的抗生素。但局部及全身抗生素的使用仍不能替代積極的手術(shù)治療。一旦確認(rèn)合并有感染，應(yīng)該盡早、及時(shí)和充分地切開引流，清創(chuàng)要以切至新鮮滲血組織、無(wú)死腔、無(wú)竇道作為原則。術(shù)中使用敏感抗生素沖洗，不做一期縫合?；滓欢ㄒ寡獜氐住Ｔ诜胖肰SD護(hù)創(chuàng)海綿時(shí)，由于創(chuàng)口較深，需要修剪部分填塞于創(chuàng)面內(nèi)，使海綿充分接觸整個(gè)創(chuàng)面基底，但不能填塞太緊。清創(chuàng)后VSD覆蓋要求超出創(chuàng)面約2 cm，或者用縫針將VSD材料固定于創(chuàng)緣，保證連接負(fù)壓后護(hù)創(chuàng)海綿不回縮，以免造成的創(chuàng)面裸露。在貼半透膜時(shí)采用“疊瓦法”逐層逐片粘貼半透膜，貼膜時(shí)勿擠壓海綿材料，以免液體被擠到周圍皮膚，不利于粘貼。貼膜前創(chuàng)周皮膚洗凈、保持干燥。負(fù)壓調(diào)節(jié)在-125～-450 mmHg。每日行引流管選用敏感抗生素沖洗，防止堵管和海綿內(nèi)血凝塊堵塞。

總之，此法在針對(duì)糖尿病足潰瘍的治療上是一種行之有效的方法，臨床效果好，值得推廣。

[1] 倪良宏，王祥奎，王長(zhǎng)春.介入治療15例缺血性糖尿病足臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(5)：722-724.

[2] 楊志清，熊 毅.糖尿病足42例臨床診治分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2008，29(9)：1147.

[3] 吳石白，關(guān)小宏，劉朝中，等.糖尿病足壞疽合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療適應(yīng)證的選擇[J].河北醫(yī)藥，2009，31(20)：2692.

[4] 劉三風(fēng)，劉志豪，戴志波.負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)對(duì)各種復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(6)：66-68.

(2014-10-27收稿 2014-12-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

陳 驊，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:chenmahua@sina.com

314000，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院：1.燒傷整形科，2.急診科

葉和軍，E-mail:2727123859.com

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