秦曉輝，陳 燕

喉罩通氣對頸內(nèi)靜脈與頸總動脈解剖關(guān)系的影響

秦曉輝，陳 燕

目的 研究喉罩置入對頸內(nèi)靜脈與頸總動脈解剖關(guān)系的影響，尋找喉罩全身麻醉下，頸內(nèi)靜脈穿刺適合的入路，提高穿刺成功率。方法 選擇喉罩全身麻醉擇期手術(shù)患者30例，應(yīng)用超聲波掃描術(shù)，在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)和鎖骨上窩2 cm位置，頭部偏轉(zhuǎn)0°、30°、60°和最大角度，在喉罩置入前后分別測定雙側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的夾角和動脈重疊率。結(jié)果 胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)和鎖骨上窩2 cm位置，隨患者轉(zhuǎn)頭角度的增加，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的夾角逐漸減小(P<0.05)，動脈重疊率逐漸增高(P<0.05)。胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)位置，喉罩置入后，與相同轉(zhuǎn)頭角度喉罩置入前比較，動靜脈夾角明顯減小(P<0.05)，而動脈重疊率明顯增高(P<0.05)。鎖骨上窩2 cm位置，喉罩置入對動靜脈夾角和動脈重疊率均無明顯影響(P>0.05)。結(jié)論 轉(zhuǎn)頭與喉罩置入充氣可改變頸內(nèi)靜脈與頸總動脈解剖關(guān)系，增加穿刺難度，了解這一變化規(guī)律有助于選擇適宜的穿刺路徑，降低頸內(nèi)靜脈穿刺時誤傷頸總動脈的發(fā)生率。

喉罩；中心靜脈穿刺；頸內(nèi)靜脈；頸總動脈；超聲波掃描術(shù)

喉罩通氣(laryngeal mask airway, LMA)與氣管插管比較，放置容易、快捷、刺激輕、并發(fā)癥少，較淺的麻醉深度即可以耐受手術(shù)，更容易保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，因而在臨床全身麻醉手術(shù)患者中應(yīng)用越來越廣泛。但是喉罩置入后，由于氣囊的壓迫，頸部組織結(jié)構(gòu)發(fā)生移位，頸內(nèi)靜脈(the internal jugular vein, IJV)和頸總動脈(the common carotid artery, CCA)兩者的解剖關(guān)系發(fā)生變化，致使頸內(nèi)靜脈穿刺成功率降低，誤傷頸總動脈等并發(fā)癥增加[1]。本研究擬在不同轉(zhuǎn)頭角度下，觀察、比較喉罩置入前后，頸內(nèi)靜脈與頸總動脈解剖位置的變化，為中心靜脈穿刺置管提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 對象 經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及家屬同意，簽署知情同意書。于2014-07至2014-09選擇在解放軍總醫(yī)院擇期行下肢手術(shù)患者30例，其中男18例，女12例；年齡41～81歲，平均64.1歲；體重50～91 kg，平均75.8 kg；身高150～178 cm，平均169 cm；體重指數(shù)18.4～33.9 kg/m2，平均26.6 kg/m2。

ASAⅠ-Ⅱ級，因腰椎間盤突出、腰痛史等原因不適宜做硬膜外麻醉的患者，行喉罩全身麻醉手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部手術(shù)史、頭頸部腫物、頸部活動受限、低血壓或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁食8～12 h，去枕平臥，應(yīng)用便攜式超聲波掃描儀 (iLOOKTM25, Sonosite Company, USA) 觀察，轉(zhuǎn)頭角度分別為0°、30°、60°和最大轉(zhuǎn)頭角度，測定雙側(cè)胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)和鎖骨上窩2 cm水平頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的夾角和動脈重疊率。超聲探頭垂直皮膚并垂直氣管軸，無明顯壓迫皮膚以維持血管正常的形狀和位置。所有操作和觀察由同一位醫(yī)師完成。測量完成后，咪達(dá)唑侖、異丙酚、芬太尼、愛可松麻醉誘導(dǎo)后置入喉罩(ProSealTM喉罩，體重>70 kg選5#，體重50～70 kg選4#，體重<50 kg選3#)，充氣(3#喉罩<20 ml，4#喉罩<30 ml，5#喉罩<40 ml)，確認(rèn)喉罩位置正確，無漏氣，氣道峰壓<20 cmH2O，雙側(cè)胸廓起伏良好。機(jī)械通氣，七氟烷、異丙酚、瑞芬太尼靜吸復(fù)合維持麻醉。再次重復(fù)上述超聲測量，記錄喉罩置入前后動靜脈位置關(guān)系的變化。

計算動靜脈夾角和動脈重疊率(圖1)：動脈重疊率(%)=[動靜脈重疊量 (cm) / 頸總動脈橫徑 (cm)]×100%[2]。

采用方差分析并兩兩比較，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 頸內(nèi)靜脈、頸總動脈測量數(shù)據(jù)

θ=動靜脈夾角；a=頸總動脈橫徑；b=頸內(nèi)靜脈橫徑；c=動靜脈重疊量；IJV：頸內(nèi)靜脈；CCA：頸總動脈

2 結(jié) 果

胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)和鎖骨上窩2 cm位置，隨轉(zhuǎn)頭角度增加，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸總動脈夾角逐漸減小(P<0.05)，動脈重疊率逐漸增高(P<0.05)。胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)位置，喉罩置入后，與相同轉(zhuǎn)頭角度喉罩置入前比較，動靜脈夾角明顯減小(P<0.05)，而動脈重疊率明顯增高(P<0.05)。鎖骨上窩2 cm位置，喉罩置入對動靜脈夾角和動脈重疊率均無明顯影響(表1、2)。

表1 喉罩置入前后頸內(nèi)靜脈與頸總動脈夾角的變化 (n=30；±s；° )

注：與同側(cè)同一轉(zhuǎn)頭角度LMA前比較，①P<0.05；與同側(cè)轉(zhuǎn)頭30°比較，②P<0.05；與同側(cè)轉(zhuǎn)頭60°比較，③P<0.05

表2 喉罩置入前后頸內(nèi)靜脈與頸總動脈重疊率的變化 (n=30；±s；% )

注：與同側(cè)同一轉(zhuǎn)頭角度LMA前比較，①P<0.05；與同側(cè)轉(zhuǎn)頭30°比較，②P<0.05；與同側(cè)轉(zhuǎn)頭60°比較，③P<0.05

3 討 論

為提高中心靜脈穿刺成功率，減少穿刺誤傷的發(fā)生，既往對頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)進(jìn)行了許多研究[3-8]。由于超聲掃描技術(shù)應(yīng)用于中心靜脈穿刺在我國尚未普及，臨床實(shí)踐中行頸內(nèi)靜脈穿刺時，仍多以頸總動脈搏動點(diǎn)或胸鎖乳突肌作為標(biāo)志。喉罩在咽腔內(nèi)充氣會對頸部周圍解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，血管、神經(jīng)等受壓，相對位置發(fā)生改變[9]。頸內(nèi)靜脈壓力低，管壁彈性差，喉罩充氣后，靜脈管腔變形，橫截面積減小；頸總動脈壓力高，管壁彈性強(qiáng)，血管向頸內(nèi)靜脈后方移位明顯，動靜脈重疊率明顯增高，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈穿刺成功率降低，誤傷頸總動脈的發(fā)生率增高。

頸內(nèi)靜脈穿刺時將頭部偏向?qū)?cè)可使頸部暴露開闊，操作方便。然而，大多數(shù)被檢測者頭部偏轉(zhuǎn)后，動靜脈重疊率增高，且增加值與偏轉(zhuǎn)程度呈正相關(guān)[10]?？赡苁且驗轭i內(nèi)靜脈在頸總動脈鞘內(nèi)，轉(zhuǎn)頭引起牽拉作用，使靜脈向動脈上方移動。喉罩充氣后，動脈重疊率進(jìn)一步增加，甚至動脈完全重疊在靜脈后方。穿刺時，針尖壓迫頸內(nèi)靜脈，使靜脈血管塌陷，針尖穿透頸內(nèi)靜脈血管前、后壁，并直接穿入重疊在后方的動脈管腔。因此，根據(jù)本實(shí)驗結(jié)果筆者建議：喉罩全身麻醉患者如需行頸內(nèi)靜脈穿刺，應(yīng)盡可能采用超聲實(shí)時引導(dǎo)或超聲定位法穿刺。在無超聲的情況下盲探穿刺時，我們推薦在前、中入路穿刺時，盡量避免轉(zhuǎn)頭角度過大，轉(zhuǎn)頭30° 即可，保持動靜脈呈平行位置，喉罩暫時放氣，以減小動靜脈的重疊率；或者采用頸內(nèi)靜脈后路穿刺，盡可能向?qū)?cè)做最大轉(zhuǎn)頭，喉罩充氣，使動靜脈呈上下關(guān)系，穿刺針與胸鎖乳突肌后緣成15°～30°，指向胸骨結(jié)節(jié)，更易避開動脈。

綜上所述，喉罩置入充氣和增加轉(zhuǎn)頭角度均可增高動脈重疊率，使解剖標(biāo)志定位不可靠，不利于頸內(nèi)靜脈穿刺。超聲掃描技術(shù)對于頸內(nèi)靜脈定位和穿刺具有非常重要的指導(dǎo)意義，因此掌握頸內(nèi)靜脈和頸總動脈解剖位置和關(guān)系多變性的特點(diǎn)非常有助于穿刺操作，減少誤傷。

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(2014-10-23收稿 2014-12-10修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Effect of laryngeal mask airway placement on the anatomic relationship between internal jugular vein and common carotid artery

QIN Xiaohui and CHEN Yan.

Anesthesia and Operation Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Objective To demonstrate the effects of laryngeal mask airway (LMA) placement on anatomic relationship of the internal jugular vein (IJV) with the common carotid artery (CCA) in order to find the optimal approach and avoid inadvertent puncture of the CCA during central venous access. Methods Thirty elective surgical patients requiring LMA general anesthesia were included. The relationship between the IJV and the CCA at two points (the apex of the triangle formed by the sternocleidomastoid muscle and 2 cm above supraclavicular fossa) at 0°, 30°, 60° and maximum head rotation were analyzed by ultrasonography. Results With the increased head rotation, the angle between IJV and CCA became smaller (P<0.05) and the percent overlap of CCA and IJV gradually increased at both sides (P<0.05). At the apex of the sternocleidomastoid triangle, the angle between IJV and CCA decreased and the percent overlap of CCA increased after LMA insertion (P<0.05). There were no statistical differences before and after LMA insertion at the point of 2 cm above supraclavicular fossa at any degree of head rotations (P>0.05). Conclusions Head rotation and LMA placement alter the relationship between the IJV and the CCA. Knowledge of the variation tendency of IJV and CCA anatomy is important information for the operator performing an IJV puncture, to potentially reduce the chance of laceration of the CCA.

laryngeal mask airway; central venous access; internal jugular vein; common carotid artery; ultrasonography

秦曉輝，博士，副主任醫(yī)師，E-mail：qxh301@126.com

100853北京，解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心

R323.1