方建梅，吳福連，王美蘭，蘇 蘭

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000）

隨著起搏工程技術的不斷發(fā)展，起搏治療適應證的不斷拓寬，現(xiàn)已逐步成為緩慢性及快速心律失常、心力衰竭及肥厚性心肌病等的輔助治療手段之一［1］。傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏（RVAP）使心室收縮不同步，長期RVAP可致心力衰竭、心房顫動的發(fā)生率及病死率增高［2－3］。希氏束起搏（his－bundle pacing，HBP）使心室激動的順序和正常一樣，左右心室收縮及左心室內(nèi)收縮保持同步，是理想的真正意義上的心室生理性起搏［4－5］。2011年2月至2013年4月，本院心內(nèi)科對具有永久起搏植入指征的98例患者完成永久HBP 的植入，現(xiàn)將HBP植入術后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有患者符合心臟節(jié)律異常裝置治 療 指 南（ACC／AHA／HRS2008 更 新 版）［6］，術前均簽署知情同意書。本組98例，男59例，女39例；年齡38～88歲，平均（69.9±10.7）歲。病因構(gòu)成：病態(tài)竇房結(jié)綜合征27例，竇性伴房室傳導阻滯（AVB）25例，心房顫動伴III°AVB 26例，心肌病心臟再同步化治療（CRT）或心臟再同步化并植入心臟復律除顫器（CRT－D）20例。

1.2 植入方法［7］經(jīng)股靜脈送入一標測導管至三尖瓣環(huán)前間隔部，外接多導電生理儀，標測到較大的希氏束。HBP導線靜脈入路采用左頭靜脈或左腋靜脈進入，使其頭端接近并指向希氏束標測導管頭端，將導線從指引導管內(nèi)“刺”向局部組織，如導線記錄到大的希氏束、成功進行HBP，則順時針旋轉(zhuǎn)以固定，然后撤指引導管至高位右心房，調(diào)整導線張力，測定各參數(shù)。

1.3 結(jié)果 98例患者均成功植入永久HBP，術后恢復良好，均達到較好的治療效果。其中3例心房顫動伴AVB的心力衰竭患者在永久HBP后近期和遠期心功能情況較術前都有好轉(zhuǎn)，1 例I類CRT 適應證患者進行HBP 后出現(xiàn)超反應，術后6個月心臟幾乎恢復正常，1例患者術后出現(xiàn)中等量心包積液，未予處理自行吸收。

2 術后護理

2.1 術側(cè)肢體護理 術后協(xié)助患者取平臥位，以沙袋壓迫起搏器創(chuàng)口局部6～8h，術側(cè)上肢制動12h，絕對臥床休息24h。HBP 植入術患者需經(jīng)右側(cè)腹股溝股靜脈植入導管進行三維定標，此處有一穿刺創(chuàng)口，予壓迫止血2h，制動6h，注意觀察有無滲血、血腫情況。24h后取半臥位，床上適量活動，并指導患者進行上肢和肩關節(jié)活動，以防止因長時間制動造成術側(cè)上肢疼痛。根據(jù)患者恢復情況鼓勵24h后下床活動，減少腹脹、便秘、腰背酸痛、煩躁的發(fā)生率［8］?；颊咝g前在左肘部貴要靜脈植入淺靜脈留置針，以便在穿刺左腋靜脈時經(jīng)造影提高成功率，術后及時拔除留置針，以提高患者的舒適度。告知患者術后6周內(nèi)術側(cè)上肢避免抬舉過重物品，以防電極移位，6周后可逐步恢復正?；顒?，術后1個月內(nèi)避免頭頸、右上肢大幅度活動。本組2例患者因長時間制動引起術側(cè)肢體疼痛，護士協(xié)助被動運動后緩解。

2.2 監(jiān)護管理 術畢即描記12導聯(lián)心電圖，觀察是否為起搏心律。心電監(jiān)測24～48h，密切監(jiān)測脈搏、心率、心律、心電變化及自覺癥狀，尤其關注心電圖中QRS 波形情況，了解HBP 的效果。出院前常規(guī)程控起搏器功能，必要時拍攝胸片，及時發(fā)現(xiàn)有無電極導線移位。HBP植入電極時為“旋”入心肌，一般不易發(fā)生電極脫落。本組1例在術后第2天出現(xiàn)起搏信號與QRS波分離，及時報告醫(yī)生，重植電極后恢復正常。

2.3 病情觀察 向手術醫(yī)生了解患者的術中情況，術后給予心電血壓監(jiān)護，若患者出現(xiàn)胸悶、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等癥狀或迷走神經(jīng)反射，高度警惕心臟壓塞的發(fā)生［9］。密切觀察心力衰竭患者有無胸悶、氣促等癥狀加重現(xiàn)象。觀察有無創(chuàng)口滲血、血腫，注意局部有無紅腫熱痛等感染情況，監(jiān)測體溫，術后1～3d可出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃。術后第2天予換藥1 次，觀察起搏器囊袋有無出血或血腫，一般術后7d拆線，常規(guī)應用抗生素1d，預防感染。本組未出現(xiàn)術后感染現(xiàn)象；3例心房顫動患者因術前使用華法林抗凝，雖經(jīng)術前停藥，仍在術后出現(xiàn)囊袋血腫，2例予延遲間歇壓迫后自行吸收，1例予囊袋血腫抽吸，植入皮瓣引流并間歇壓迫，延長抗生素使用時間、加強換藥后未出現(xiàn)感染現(xiàn)象，3d后去除皮瓣；1例患者術后出現(xiàn)中等量心包積液，未予處理自行吸收；3例心力衰竭患者術后癥狀明顯緩解。

2.4 生活護理 囑患者穿棉質(zhì)、寬松病員服，以免對創(chuàng)口及起搏器產(chǎn)生過度的壓力。指導患者保持起搏器植入處的皮膚清潔，避免碰撞，洗澡時勿揉擦，體質(zhì)消瘦或胸部皮下脂肪少的患者洗澡時注意用一只手固定起搏器，另一只手清洗皮膚，以防止早期用力后造成的起搏器移位［10］。給予高蛋白、高膳食纖維、高維生素的清淡易吸收飲食，增加營養(yǎng)，促進創(chuàng)口恢復，防止便秘。

2.5 健康指導 指導患者妥善保管并隨身攜帶起搏器卡，便于出現(xiàn)意外時為診治提供信息。告知患者避免強磁場和高電壓的場所，但家庭生活用電一般不影響起搏器工作。教會患者每天自測脈搏2次，出現(xiàn)脈率比設置頻率低10%或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀應及時就醫(yī)。定期隨訪，出院后半年內(nèi)每個月隨訪1 次，以測試起搏器功能；情況穩(wěn)定后每半年隨訪1次，接近起搏器使用年限時，縮短隨訪間隔時間，在電池耗盡前及時更換起搏器。

3 小 結(jié)

HBP比心尖部起搏具有更好的心電生理學和血流動力學效應，對心臟功能影響小。HBP 植入術后精心的護理也是手術成功的關鍵，因此，術后做好術側(cè)肢體的護理，術后24h內(nèi)絕對臥床休息，24h后循序漸進地恢復正?；顒?；加強心電監(jiān)護，密切觀察心電圖波形，注意病情觀察；做好生活護理，重視健康指導，以促進患者術后恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生。

［1］汪小華，惠杰.心血管護理學［M］.北京：科學出版社，2004：369.

［2］張濤，商麗華，崔建，等.右心室流出道與右心室心尖部起搏對心室收縮同步性和心功能的影響［J］.嶺南心血管病雜志，2013，19（1）：28－31.

［3］陳柯萍，陳若菡，劉志敏，等.不同起搏方式（AAI vs DDD）對病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者心房顫動發(fā)生率的影響［J］.中華心律失常學雜志，2007，11（5）：349－353.

［4］Occhetta E，Bortnik M，Magnani A，et a1.Prevention of ventricular desynchronization by permanent para－Hisian pacing after atrioventricular node ablation in chronic atrial fibrillation：a crossover，blinded，randomized study versus apical right ventricular pacing［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47（10）：1938－1945.

［5］Sehoenfeld MH.Alternative site pacing to promote cardiac synchrony：has ceonventiona pacing become unconventional［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47（10）：1946－1948.

［6］Epstein AE，DiMarco JP，Ellenbogen KA，et a1.ACC／AHA／HRS 2008 guidelines for device－based therapy of cardiac rhythm abnormalities：a report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the ACC／AHA／NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices）developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51（21）：el－e62.

［7］吳高俊，蘇藍，方丹紅，等.永久希氏束起搏臨床應用［J］.中華心律失常學雜志，2012，16（4）：302－306.

［8］張素巧，趙志紅，劉玉茹，等.起搏器植入術后患者的早期康復護理［J］.中國康復，2011，26（4）：301－302.

［9］周娟，盧東芳，袁麗華，等.起搏電極導管穿破冠狀靜脈竇導致遲發(fā)心臟壓塞的搶救護理4例［J］.中國實用護理雜志，2006，22（3）：16－17.

［10］喻曉黎.永久性人工心臟起搏器植入術的護理［J］.基層醫(yī)學論壇，2013，17（30）：3987－3988.