李朝健，符 俏，喻錦成，文國(guó)強(qiáng)

(海南省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1、神經(jīng)內(nèi)科2，海南 ?？?570102)

運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展

李朝健1，符 俏1，喻錦成1，文國(guó)強(qiáng)2

(海南省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1、神經(jīng)內(nèi)科2，海南 ?？?570102)

“運(yùn)動(dòng)想象”(Mental imagew，MI)療法是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，沒(méi)有任何運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中某一活動(dòng)的特定區(qū)域，以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的一種治療方法，目前多項(xiàng)研究表明提示在腦卒中患者康復(fù)治療中應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象療法取得滿意的效果。本文就運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為運(yùn)動(dòng)想象療法的療效提供更多依據(jù)。

運(yùn)動(dòng)想象；腦卒中；康復(fù)

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的常見的難治性疾病，給人類健康和生命造成極大威脅，給患者帶來(lái)極大痛苦，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，腦卒中已成為第三大常見死亡原因，是成年人后天殘疾的主要因素[2]。在我國(guó)，新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)/年，目前大概450萬(wàn)患者存在勞動(dòng)力喪失和日常生活自理困難，致殘率甚至可達(dá)75%[3]。針對(duì)腦卒中功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練手段如神經(jīng)促通技術(shù)、康復(fù)機(jī)器人、虛擬現(xiàn)實(shí)、生物反饋等均有一定效果，但也無(wú)定論何種最優(yōu)。虛擬現(xiàn)實(shí)、生物反饋等主動(dòng)治療方法著眼于主觀能動(dòng)性，相比被動(dòng)治療更加吸引人的注意。運(yùn)動(dòng)想象作為一種最能發(fā)揮主動(dòng)性、相對(duì)簡(jiǎn)單、容易執(zhí)行的新治療手段，是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重大進(jìn)展。

1 運(yùn)動(dòng)想象概念

1950年Hossack提出“心理想象”(Mental imagery)后，運(yùn)動(dòng)想象(Motor imagery，MI)方法就開始并長(zhǎng)期用來(lái)提高運(yùn)動(dòng)員動(dòng)作水平和能力[4]。MI是認(rèn)知的處理過(guò)程，具體而言，就是想象執(zhí)行一個(gè)或一系列具體動(dòng)作，但是不能產(chǎn)生肢體活動(dòng)[5]，有肌肉運(yùn)動(dòng)知覺(jué)想象和視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象兩種方法。前者想象自己實(shí)際完成動(dòng)作，而后者則想象再看到完成動(dòng)作。在康復(fù)治療實(shí)踐中，運(yùn)動(dòng)想象可能促進(jìn)修復(fù)或重建損傷的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，喚醒部分休眠的神經(jīng)元突觸，并起到替代作用。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練需要治療師與患者單獨(dú)面對(duì)面，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，同時(shí)康復(fù)治療總療程很長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)成本高，導(dǎo)致功能障礙者很難獲得足夠時(shí)間和足夠量的治療[6]。

2 運(yùn)動(dòng)想象理論模型及神經(jīng)機(jī)制

目前，MI理論基礎(chǔ)主要有兩種，即外周理論和中央理論。外周理論也就是心理神經(jīng)肌肉理論(Psychoneuromuscular theory，PM)，PM理論認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲(chǔ)存運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或流程圖，腦卒中患者身體功能障礙雖明顯，但大腦還是能完整或者部分保存流程圖，因此實(shí)際活動(dòng)涉及的運(yùn)動(dòng)和計(jì)劃流程圖，在MI過(guò)程中同樣能夠強(qiáng)化及完善，二者計(jì)劃流程圖相同[7]。有學(xué)者研究在沒(méi)有真實(shí)肌肉活動(dòng)時(shí)，MI能夠增強(qiáng)肌肉活動(dòng)功能[8]。中央理論則認(rèn)為，MI是大腦控制中心驅(qū)動(dòng)“仿真器”，模擬執(zhí)行身體動(dòng)作，能夠接收輸出指令，并系統(tǒng)評(píng)估運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，模仿感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層輸入和輸出功能。輸出指令時(shí)，相關(guān)神經(jīng)電流會(huì)輸入到“仿真器”，MI實(shí)際上可以認(rèn)為是反復(fù)學(xué)習(xí)和練習(xí)輸出神經(jīng)電流。真實(shí)運(yùn)動(dòng)將產(chǎn)生時(shí)，訓(xùn)練后大腦控制中心神經(jīng)電流會(huì)輸出到運(yùn)動(dòng)皮層，控制該運(yùn)動(dòng)所需肌肉，完成具體的動(dòng)作[9]。目前較一致的看法是，MI是綜合感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知過(guò)程綜合的一種現(xiàn)象，但具體如何工作仍有待進(jìn)一步探索。

人們對(duì)MI訓(xùn)練時(shí)大腦內(nèi)各種信息是怎樣進(jìn)行有效連接，開展了大量基礎(chǔ)和臨床研究。如研究空間關(guān)系的功能磁共振、研究時(shí)間關(guān)系的腦電圖以及二者結(jié)合進(jìn)行的功能及結(jié)構(gòu)研究[10]。有人通過(guò)肌電圖發(fā)現(xiàn)MI訓(xùn)練時(shí)肌電活動(dòng)明顯出現(xiàn)電活動(dòng)增強(qiáng)變化[11]。功能磁共振腦成像技術(shù)研究更從結(jié)構(gòu)上證實(shí)，MI與實(shí)際運(yùn)動(dòng)影響的大腦功能區(qū)域基本相似，如皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)前區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、基底神經(jīng)節(jié)、扣帶回、頂葉皮層、小腦等都被激活[12-13]，這也說(shuō)明MI和實(shí)際運(yùn)動(dòng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，即神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是一致的[14]。Porto等[15]研究發(fā)現(xiàn)，右利手正常人做右手對(duì)指動(dòng)作，功能磁共振來(lái)顯示大腦活動(dòng)區(qū)域分布、神經(jīng)活動(dòng)強(qiáng)度，結(jié)果顯示實(shí)際運(yùn)動(dòng)和MI都在初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、中央溝前緣、中央前回前部出現(xiàn)神經(jīng)活動(dòng)。而Gerardin等[16]研究右利手正常人進(jìn)行右手手指屈曲和伸展動(dòng)作，也發(fā)現(xiàn)MI和實(shí)際運(yùn)動(dòng)都激活大腦雙側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)、頂葉、基底節(jié)、小腦。Kosslyn等[17]研究閉眼想象時(shí)，PET顯示想象物體體積大小與最強(qiáng)腦區(qū)激活位置相關(guān)，大、中、小體積的物體激活最強(qiáng)位置在大腦皮層17、18、19區(qū)，從而證明視覺(jué)皮層存在空間組織特性。這些研究證明MI的物質(zhì)基礎(chǔ)就是大腦神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)。已有研究者嘗試將功能磁共振和腦電圖融合，探索時(shí)間和空間分辨率網(wǎng)絡(luò)[11]，如Pfurtscheller等[18]發(fā)現(xiàn)MI治療以后有較明顯的反彈β波，并可能是MI治療提高大腦功能原因，他們還發(fā)現(xiàn)MI治療時(shí)可探測(cè)到明顯的事件相關(guān)去同步和事件相關(guān)同步現(xiàn)象，分析大腦神經(jīng)元同步和去同步化引起的。

3 運(yùn)動(dòng)想象評(píng)估及康復(fù)適應(yīng)證

MI治療能否順利進(jìn)行，取決于患者認(rèn)知水平和想象能力，認(rèn)知功能會(huì)阻礙神經(jīng)功能恢復(fù)[19]。評(píng)價(jià)想象能力一般可能通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象問(wèn)卷(Movement imagery questionnaire，MIQ)、運(yùn)動(dòng)想象清晰度問(wèn)卷(Vividness of motor imagery questionnaire，VMIQ)及運(yùn)動(dòng)-視覺(jué)想象問(wèn)卷(The kinesthetic and visual imagery questionnaire，KVIQ)來(lái)決策。其中KVIQ量表信度和效度經(jīng)檢驗(yàn)較好[20]。評(píng)價(jià)時(shí)要注意患者年齡、認(rèn)知水平、教育程度、語(yǔ)言表達(dá)和理解能力[21]。MI治療目前在腦損傷、腦卒中、帕金森氏病、多發(fā)性硬化等疾病運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)方面得到廣泛應(yīng)用，腦卒中手功能、步行、平衡障礙方面應(yīng)用較多。

4 運(yùn)動(dòng)想象臨床研究

MI訓(xùn)練比較有趣味性，可以根據(jù)訓(xùn)練目標(biāo)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容。一般是針對(duì)性地選擇動(dòng)作，采用視覺(jué)想象或者運(yùn)動(dòng)想象的方法，通過(guò)治療師言語(yǔ)指導(dǎo)、聽錄音錄像指令來(lái)訓(xùn)練和練習(xí)。國(guó)內(nèi)符俏等[22]報(bào)道6周與8周的MI治療比較腦卒中常規(guī)康復(fù)療法，可明顯提高日常生活活動(dòng)能力。朱琳等[23]報(bào)道，6個(gè)月的MI治療對(duì)偏癱手功能恢復(fù)，降低手致殘率有顯著療效，可增強(qiáng)獨(dú)立能力，減輕負(fù)擔(dān)，但研究也發(fā)現(xiàn)痙緩解攣不明確。徐光青等[24]通過(guò)Skill Spector步態(tài)運(yùn)動(dòng)解析系統(tǒng)認(rèn)為MI改善偏癱患者步行時(shí)間-空間參數(shù)、時(shí)相參數(shù)，矯正不對(duì)稱步態(tài)，提高步行功能。張婷婷等[25]通過(guò)強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)想象療法探討對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響，研究結(jié)果表明強(qiáng)化訓(xùn)練組能明顯提高腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，且效果優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練組和對(duì)照組。晏小華等[26]觀察Rood技術(shù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中軟癱期患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分以及運(yùn)動(dòng)功能的影響，研究結(jié)果認(rèn)為Rood技術(shù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法可以促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，抑制軟癱期肢體痙攣，有效改善其運(yùn)動(dòng)能力。吳亞岑等[27]通過(guò)常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)照只采用常規(guī)康復(fù)治療的研究，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面效果顯著，值得進(jìn)行臨床推廣。冉茂勝等[28]將70例腦梗死偏癱患者隨機(jī)分為對(duì)照組(藥物治療+運(yùn)動(dòng))和運(yùn)動(dòng)想象治療組，運(yùn)動(dòng)想象治療組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法，2次/d，連續(xù)30 d。在治療前和治療后30 d給患者進(jìn)行Fugl-Meyer量表(FMA)、功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)評(píng)分，用量角器測(cè)定患側(cè)手腕主動(dòng)活動(dòng)范圍(AROM)；用血氧水平依賴性fMRI測(cè)定腦運(yùn)動(dòng)激活區(qū)范圍。研究結(jié)果提示運(yùn)動(dòng)想象療法可以促進(jìn)急性腦梗死偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)以及fMRI腦運(yùn)動(dòng)激活區(qū)的擴(kuò)大。目前有文獻(xiàn)記載將中醫(yī)傳統(tǒng)治療和MI結(jié)合進(jìn)行研究，有學(xué)者采用運(yùn)動(dòng)想象和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合麥粒灸井穴治療腦梗死后下肢功能障礙患者39例，取得了滿意療效[29]。李翔等[30]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)太極拳“云手”MI治療后，腦卒中患者手指捏力及FMA、MBI評(píng)分明顯增高。

國(guó)外Yoo等[31]和Crosbie等[32]觀察MI對(duì)偏癱患者描線訓(xùn)練、手抓物品影響，結(jié)果MI明顯改善描線準(zhǔn)確性和上肢手功能。Gaggioli等[33]設(shè)計(jì)一個(gè)虛擬現(xiàn)實(shí)模型，收集健側(cè)上肢數(shù)據(jù)，模擬三維想象動(dòng)作，對(duì)9例慢性運(yùn)動(dòng)障礙患者進(jìn)行上肢MI治療。治療8周后，4例患者無(wú)變化，2例患者稍有進(jìn)步，3例患者顯著進(jìn)步，而且9例受試者對(duì)虛擬現(xiàn)實(shí)模型表示能夠接受，因此，他們認(rèn)為虛擬現(xiàn)實(shí)模型適合MI治療。Ang等[34]研究腦卒中患者和健康人對(duì)非創(chuàng)傷型MI電子治療儀操作能力比較，發(fā)現(xiàn)二者并無(wú)區(qū)別，說(shuō)明腦卒中患者能夠勝任MI治療。Riccio等[35]研究顯示，為期6周的MI療法能促進(jìn)肌力和手臂功能恢復(fù)，建議MI作為神經(jīng)療法的補(bǔ)充治療。Müller等[36]也報(bào)道，MI療法可明顯促進(jìn)腦卒中患者手運(yùn)動(dòng)功能，包括精細(xì)動(dòng)作。

MI療法副作用小，操作簡(jiǎn)便，與其他康復(fù)療法相比成本較低。如果腦卒中患者認(rèn)知能力好，建議臨床醫(yī)生推薦患者使用。MI療法存在如何選擇適應(yīng)證、規(guī)范指導(dǎo)語(yǔ)、評(píng)定量化等實(shí)際問(wèn)題，但MI治療成本低，主動(dòng)性強(qiáng)，是很有推廣價(jià)值的康復(fù)治療新方法。由于科技進(jìn)步，腦-機(jī)接E1技術(shù)(Brain-computer interface，BCI)、鏡像療法(Mii Tortherapy)、虛擬環(huán)境(Virtual environment)及神經(jīng)反饋技術(shù)(Neruofeedback)結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練在改善卒中后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能上取得了很大的進(jìn)展[37-38]，將為MI療法應(yīng)用提供新載體。因此，MI治療方法、內(nèi)容、指導(dǎo)語(yǔ)規(guī)范及量化，向康復(fù)工作者推廣，使更多腦卒中患者能在家就獲得康復(fù)治療，能提高康復(fù)效果，也能減輕社會(huì)及經(jīng)濟(jì)成本。因此患者認(rèn)為MI療法目前要進(jìn)行更多臨床和基礎(chǔ)研究，尋找有效證據(jù)，在實(shí)際康復(fù)中推廣應(yīng)用。

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1003—6350（2015）02—0221—03

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2014-03-31)

海南省自然科學(xué)基金(編號(hào)：310133)；海口市重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào)：2012-067)

李朝健。E-mail：nijnijnijnij@163.com