葛孝忠，呂劍劍，陳業(yè)庭，葉文輝，朱青松，陸小河，王恩旺，章焱周，龐 勃，陳廣靖

（安徽醫(yī)科大學(xué)馬鞍山臨床學(xué)院馬鞍山市人民醫(yī)院胸心外科，安徽 馬鞍山 243000）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

序貫吻合技術(shù)在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用

葛孝忠，呂劍劍，陳業(yè)庭，葉文輝，朱青松，陸小河，王恩旺，章焱周，龐 勃，陳廣靖

（安徽醫(yī)科大學(xué)馬鞍山臨床學(xué)院馬鞍山市人民醫(yī)院胸心外科，安徽 馬鞍山 243000）

目的 探討序貫吻合技術(shù)在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)中的應(yīng)用價(jià)值。方法30例患者中4例在體外循環(huán)下行序貫式冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，26例在非體外循環(huán)下行序貫式冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。結(jié)果所有患者術(shù)中基本順利，無(wú)序貫橋血管不通暢情況，未發(fā)生圍術(shù)期心梗，死亡1例(3.3/%)，胸部切口愈合不佳1例，胸部切口感染1例，電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(3/30)。術(shù)后近期隨訪除死亡1例外，患者心絞痛癥狀均消失，活動(dòng)量明顯增加而無(wú)明顯不適。結(jié)論序貫吻合是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中更加有效和簡(jiǎn)單的手術(shù)方法，并發(fā)癥少，近期效果滿意。

冠心病；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；序貫吻合

冠心病現(xiàn)今已成為人類(lèi)的一大殺手。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是國(guó)際公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法，尤其適用于多支、多處病變患者[1]。我們自2009年8月至2014年2月采用CABG治療冠心病50例，其中30例患者在術(shù)中應(yīng)用了序貫吻合技術(shù)，取得了較滿意的近期手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例，其中男性22例，女性8例；年齡45～79歲，平均(61.3±4.8)歲。術(shù)前合并糖尿病9例，高血脂l8例，高血壓21例。5例患者有陳舊性心肌梗死病史，無(wú)急性心肌梗死病例。術(shù)前冠脈造影提示：3支病變6例，3支以上病變27例。心臟超聲檢查：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)33%～68%，平均(49.7±11.5)%；左室舒張末內(nèi)徑44～71 mm，平均(54.3±4.1)mm；無(wú)室壁瘤。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，常規(guī)游離左內(nèi)乳動(dòng)脈(LIMA)，移植血管多于1支者同時(shí)取大隱靜脈(SV)或橈動(dòng)脈(RA)備用。（1）體外循環(huán)下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)4例：均為胸骨正中切口開(kāi)胸，探查冠狀動(dòng)脈病變情況及有無(wú)其他心臟畸形和室壁瘤。全身肝素化后(3 mg/kg)，常規(guī)經(jīng)升主動(dòng)脈、右心耳分別插管建立體外循環(huán)轉(zhuǎn)流；主動(dòng)脈阻斷后，經(jīng)根部順行灌注溫血心臟停跳液，在心臟停搏下用7-0 Prolene線連續(xù)縫合完成全部遠(yuǎn)端各吻合口。近端口吻合采取部分鉗夾升主動(dòng)脈用6-0 Prolene線連續(xù)縫合完成。開(kāi)放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳后，檢查橋血管通暢情況及吻合口周?chē)袩o(wú)滲血，各項(xiàng)指標(biāo)正常，撤機(jī)，魚(yú)精蛋白中和肝素。徹底止血，關(guān)胸。(2)非體外循環(huán)下施行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)26例：切口及探查同體外循環(huán)下手術(shù)，在左心室側(cè)面和后下方縫合心包壁層牽引線，拉緊固定后懸吊抬高心臟，充分暴露進(jìn)行搭橋的靶血管如前降支、鈍緣支、后降支和左室后支等。全身肝素化(1 mg/kg)。心臟穩(wěn)定器采用Octupus-4負(fù)壓吸引系統(tǒng)，以固定心臟局部，使靶血管處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。遠(yuǎn)端吻合口用7-0 prolene單根雙頭線連續(xù)縫合，側(cè)側(cè)吻合采用菱形吻合(橋的長(zhǎng)軸垂直于冠脈切口，端側(cè)吻合則長(zhǎng)軸平行)。吻合時(shí)局部吹CO2顯露，并采用分流栓技術(shù)。近端口吻合時(shí)，鉗夾升主動(dòng)脈側(cè)壁，將動(dòng)脈收縮壓控制在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，用6-0 Prolene線吻合。檢查橋血管通暢情況及吻合口周?chē)袩o(wú)滲血。各項(xiàng)指標(biāo)正常，魚(yú)精蛋白中和肝素。徹底止血，關(guān)胸。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，密切注意心電監(jiān)護(hù)上的ST段的變化，若抬高或下移明顯，即行多道心電圖檢查了解病情，以便及時(shí)處理。動(dòng)脈血壓不能低于100 mmHg，以免影響冠脈及橋的灌注；心率控制在100次/min，最好70～80次/min。48 h內(nèi)常規(guī)靜脈應(yīng)用硝酸酯類(lèi)或和正性肌力藥物如多巴胺和(或)多巴酚丁胺，全動(dòng)脈化旁路移植者常規(guī)應(yīng)用鈣離子拮抗劑（尼卡地平），以防橋血管痙攣。術(shù)后第一天開(kāi)始進(jìn)行抗血小板藥物治療。能進(jìn)飲食時(shí)，可考慮給予口服強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管、降脂等藥物，再逐步減量直至停用靜脈給予的血管活性藥物。

2 結(jié)果

30例患者中共搭橋125支，人均4.17支橋，其中5支橋10例，4支橋15例，3支橋5例；序貫橋72支，其中1支血管序貫橋22例，2支血管序貫橋8例；大隱靜脈橋27例，橈動(dòng)脈橋3例。術(shù)后使用呼吸機(jī)(16.4±4.7)h，住ICU(2.6±0.5)d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共3例(10.0%)，胸部切口愈合不佳1例，胸部切口感染1例，電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂1例。死亡的1例患者77歲，術(shù)中由于兩次室顫，轉(zhuǎn)流時(shí)間較長(zhǎng)，搶救平穩(wěn)后返回ICU，最后死于腎功能不全及嚴(yán)重電介質(zhì)紊亂。隨訪1～4.5年：除死亡1例外(3.3%)，其余患者心絞痛癥狀均消失，活動(dòng)量增加而無(wú)明顯不適；5例患者行冠脈造影，11例行冠脈CTA檢查提示序貫移植橋均通暢。

3 討論

在我國(guó)心血管患者已經(jīng)超過(guò)1億，其中冠心病患者達(dá)4 300萬(wàn)，且冠心病發(fā)病率和死亡率呈逐年上升態(tài)勢(shì)。在臨床上冠心病患者中又以冠狀動(dòng)脈多根、多處病變者較為多見(jiàn)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)目前被認(rèn)為是治療冠心病三支病變或左主干病變的標(biāo)準(zhǔn)方法，其方法是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位到達(dá)遠(yuǎn)端，以改善缺血區(qū)域的血液供應(yīng)。近年隨著心臟穩(wěn)定器和血管吻合技術(shù)的不斷完善，使多支病變冠脈搭橋術(shù)的安全性得到保障[2]。

序貫法就是應(yīng)用一根血管橋分別與兩支以上冠狀動(dòng)脈吻合的序貫式吻合技術(shù)。國(guó)外從20世紀(jì)70年代開(kāi)始使用，80年代因其良好的效果而開(kāi)始普及[3]；國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚不廣泛。近年二次手術(shù)的增多促進(jìn)了其在臨床上的應(yīng)用。序貫式吻合法的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，由于只需在主動(dòng)脈上打一個(gè)孔，與主動(dòng)脈進(jìn)行一次吻合，這樣不僅減少了吻合時(shí)間，也相應(yīng)減少了對(duì)主動(dòng)脈的損傷，減少了手術(shù)中失血、輸血量，縮短手術(shù)及體外循環(huán)時(shí)間，同時(shí)降低了手術(shù)造成主動(dòng)脈狹窄和吻合口出血的幾率[4]。本組序貫式吻合法是采用血管橋與最遠(yuǎn)端靶血管吻合后，逐級(jí)與向近主動(dòng)脈端狹窄的冠脈吻合，最后鉗夾升主動(dòng)脈完成血管橋近端與主動(dòng)脈吻合。在體外循環(huán)CABG同時(shí)進(jìn)行冠狀靜脈竇逆行血灌保護(hù)心肌，使冠脈狹窄遠(yuǎn)端區(qū)域得到血供，這樣就相應(yīng)縮短了心肌的缺血時(shí)間，減少了心肌細(xì)胞的損傷，降低了術(shù)后心律失常、低心排等并發(fā)癥的產(chǎn)生。對(duì)于非體外循環(huán)CABG，序貫法還可避免在鈣化的升主動(dòng)脈進(jìn)行操作，并能更準(zhǔn)確地預(yù)判吻合口間旁路血管的走行及長(zhǎng)度[5]。

序貫旁路血管的使用一直存在爭(zhēng)議。van Brussel等[6]發(fā)現(xiàn)，雖然序貫法比單根法能更完全血管化，但有著更高的心梗及其他心臟事件的發(fā)生率。Kieser等[7]則提倡單根靜脈旁路移植。Meeter等[8]的研究顯示，序貫旁路血管的患者相比單支旁路血管患者并不增加死亡或再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。Farsak等[9]發(fā)現(xiàn)，序貫移植物的通暢率為86.6%，而單支移植物的通暢率為69.6%，吻合口的通暢率也高于后者(80.6%vs 69.6%)。王明巖等[10]也研究證實(shí)OPCAB術(shù)后大隱靜脈序貫橋的中期通暢率較單支橋更滿意。

至于在冠脈搭橋手術(shù)中是先搭LIMA-LAD橋，還是先搭序貫橋？是做順行序貫橋，還是逆行序貫橋?血管橋與冠狀動(dòng)脈吻合是平行、斜行、還是垂直?我們認(rèn)為不必過(guò)分強(qiáng)求，吻合方法和吻合口的排列可根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖不同及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣靈活調(diào)整。

通過(guò)對(duì)30例患者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，我們認(rèn)為：CABG手術(shù)中使用序貫吻合技術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)的問(wèn)題：①多支冠狀動(dòng)脈且相鄰較近才適宜做序貫式旁路移植術(shù)。②手術(shù)技巧相對(duì)復(fù)雜，必須有作單支移植血管的經(jīng)驗(yàn)，掌握好不同角度吻合口的吻合技術(shù)。③每?jī)蓚€(gè)吻合口之間的移植血管長(zhǎng)度不能過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，合理選擇吻合口部位和精確吻合，保證吻合口和移植血管的形態(tài)自然。④CABG中的序貫吻合技術(shù)必須遵循將條件最好的靶血管放到序貫橋最遠(yuǎn)端的原則，將條件差的血管盡量安排在序貫橋的中間，這可以提高血管橋的血流速度，從而提高吻合口的遠(yuǎn)期通暢率[11]。⑤序貫吻合在選擇橋血管時(shí)，對(duì)于年輕的患者，如無(wú)禁忌，應(yīng)盡可能選擇動(dòng)脈作為橋血管，以提高遠(yuǎn)期通暢率；對(duì)于高齡及危重患者，宜選擇大隱靜脈作為血管橋，以保證近期的通暢率。采取雙側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈較易出現(xiàn)術(shù)后出血和胸骨壞死、感染等，盡量避免使用。

總之，序貫式吻合技術(shù)除了具有較好的通暢率，它還有著節(jié)省橋血管長(zhǎng)度及取血管的時(shí)間；減少近端吻合口數(shù)目，縮短手術(shù)時(shí)間，并可減少因主動(dòng)脈鉗夾、打孔等操作引起的并發(fā)癥，特別是對(duì)主動(dòng)脈硬化斑塊者更有意義；側(cè)一側(cè)吻合可減輕靜脈橋血管與冠狀動(dòng)脈血管直徑不匹配對(duì)吻合口和血流的不良影響。使患者ICU和住院時(shí)間縮短及醫(yī)療費(fèi)用下降。雖然增加了手術(shù)難度，但無(wú)論應(yīng)用于動(dòng)脈還是靜脈旁路血管、體外循環(huán)還是非體外循環(huán)手術(shù)，如果各吻合口安排合理，操作精細(xì)，都會(huì)取得滿意的通暢率。

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R654.2

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1003—6350（2015）02—0230—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0080

2014-07-07)

馬鞍山市社會(huì)事業(yè)科技發(fā)展專(zhuān)項(xiàng)計(jì)劃(編號(hào)：2009C14)

葛孝忠。E-mail：2008gexiao@sina.com