賈慧民，王 瑩，張國(guó)慶，張曉潔

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆 烏魯木齊 830011）

規(guī)范腫瘤治療，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全

賈慧民，王 瑩，張國(guó)慶，張曉潔

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆 烏魯木齊 830011）

腫瘤治療規(guī)范化對(duì)保障患者安全與醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)療品質(zhì)全面發(fā)展具有重要意義。通過制定主要病種腫瘤診療規(guī)范、建立醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系、采取多種措施促進(jìn)多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)建設(shè)及診療規(guī)范落實(shí)，從管理機(jī)制和制度上形成良性循環(huán)，促進(jìn)腫瘤規(guī)范化治療，推動(dòng)醫(yī)院腫瘤診治的規(guī)范化和科學(xué)化。

腫瘤；規(guī)范化治療；醫(yī)療質(zhì)量管理；安全指標(biāo)；評(píng)價(jià)體系

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的基石，但它受多種因素的影響和制約，如新的診斷治療檢測(cè)手段、新技術(shù)、新藥品等在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用；醫(yī)療設(shè)施、條件的變化；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的整體水平；管理水平等都會(huì)直接或間接影響醫(yī)療質(zhì)量與安全。這些因素中，又以提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的整體水平最為重要。作為腫瘤?？漆t(yī)院，我院提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)整體水平、保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的目的是促進(jìn)腫瘤治療規(guī)范化；通過管理部門多方面的督導(dǎo)，從最初學(xué)術(shù)先導(dǎo)的自發(fā)階段逐步過渡到自覺遵守的制度階段；推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療品質(zhì)全面發(fā)展。

1 制定主要病種的診療規(guī)范

2012年我院專門組織院內(nèi)各腫瘤專業(yè)專家根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)腫瘤診療規(guī)范和NCCN腫瘤診療指南中國(guó)版，討論制定了我院胃癌、肺癌、乳腺癌，卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、原發(fā)性肝癌、食管癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌、腎細(xì)胞癌、宮頸癌、鼻咽癌、甲狀腺癌、喉癌、前列腺癌、淋巴瘤17個(gè)病種的腫瘤診療規(guī)范，每名醫(yī)師人手一冊(cè)，醫(yī)院及科室進(jìn)行多次培訓(xùn)。要求全院各科室按照診療規(guī)范進(jìn)行治療，有疑義的必須提交多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論治療方案，有效改變了既往不同醫(yī)師和科室的診治習(xí)慣和流程，保持治療的規(guī)范化。

2 逐步完善醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)評(píng)價(jià)體系

衛(wèi)生部《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》中明確指出：建立科學(xué)、可行的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，并實(shí)施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)，是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要途徑。為科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)，自2012年，我院結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》、《腫瘤科國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等、《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版)》，建立了醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，進(jìn)一步完善了醫(yī)院質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)控制體系。根據(jù)建立的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，2012年10月開始，科室每個(gè)月對(duì)本科室的核心指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)和對(duì)比，深入調(diào)研反映出來的問題，并針對(duì)性地制定改進(jìn)措施，在科室醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)性改進(jìn)中評(píng)價(jià)記錄改進(jìn)措施和效果。醫(yī)務(wù)部每季度對(duì)全院各項(xiàng)指標(biāo)完成情況進(jìn)行匯總分析，并對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全情況進(jìn)行實(shí)地督導(dǎo)檢查，最終分析情況以醫(yī)療專刊的形式全院公示，下發(fā)各科室。在下個(gè)季度的質(zhì)控檢查中會(huì)對(duì)上季度發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)，督促科室制定改進(jìn)措施，查看整改效果，實(shí)現(xiàn)PDCA的循環(huán)。

在指標(biāo)體系中又精選了與質(zhì)量與安全最重要的部分核心指標(biāo)作為科室目標(biāo)考核的內(nèi)容，每個(gè)月、半年、一年均進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與科室的績(jī)效掛鉤，提高科室對(duì)核心質(zhì)量指標(biāo)的重視，有效的保障了醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，改善了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)規(guī)范化，專業(yè)化和精細(xì)化的腫瘤治療發(fā)展方向。

3 規(guī)范多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)、開設(shè)腫瘤多學(xué)科門診

提高腫瘤治愈率、延長(zhǎng)生存期的有效途徑之一即為科學(xué)合理的綜合治療方案[1]。多學(xué)科協(xié)作組(MDT)能夠獨(dú)立為某一特定患者提供不同專業(yè)專家在特定時(shí)間的診治意見的，共同討論該患者診治方向[2]。我院近年來一直倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作理念，積極開展多學(xué)科診療活動(dòng)，以提高惡性腫瘤診治水平。醫(yī)院最初是以行政主導(dǎo)推進(jìn)腫瘤多學(xué)科診療工作，各科室參與多學(xué)科工作的積極性與依從性不好，效果欠佳；歷經(jīng)四年的努力，全院上下解放思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，醫(yī)院黨委遴選了名醫(yī)和首席專家，明確了首席專家及團(tuán)隊(duì)的職責(zé)，以首席專家為主導(dǎo)推進(jìn)此項(xiàng)工作，行政只是起監(jiān)管與督導(dǎo)檢查作用。2012年底，醫(yī)院整合醫(yī)療資源，成立了肺癌、胃癌、大腸癌、淋巴瘤、乳腺癌、甲狀腺癌、卵巢癌、宮頸癌、頭頸部腫瘤9個(gè)病種的單病種首席專家團(tuán)隊(duì)；2013年，醫(yī)院繼續(xù)發(fā)揮首席專家的影響力、促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的規(guī)范治療，加強(qiáng)各病種疑難危重病例多學(xué)科會(huì)診、多專業(yè)協(xié)作的水平向縱深發(fā)展，肺癌、淋巴瘤等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)運(yùn)作良好；截止2013年12月底，共開展9個(gè)病種的460次多學(xué)科討論，討論病例達(dá)1 665例。逐漸形成對(duì)疑難病例、首診病例、術(shù)后繼續(xù)治療病例的常規(guī)多學(xué)科討論制度，積累了豐富的多學(xué)科協(xié)作診療經(jīng)驗(yàn)，患者也得到了連貫、有效的治療。

多學(xué)科治療理念在臨床及醫(yī)技科室醫(yī)師中獲得普及，2012年，肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、子宮頸癌多學(xué)科綜合門診應(yīng)勢(shì)而生。多學(xué)科普通綜合門診的開設(shè)使患者得到了最大的實(shí)惠，給患者提供了更優(yōu)質(zhì)的同質(zhì)化診療服務(wù)，提高了診治效果。通過多學(xué)科討論，各專業(yè)醫(yī)師依據(jù)診療規(guī)范，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤患者個(gè)體化的最佳綜合治療。

4 加強(qiáng)單病種質(zhì)量控制

根據(jù)原衛(wèi)生部要求，我院積極推進(jìn)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)與控制工作，逐步建立了信息化單病種質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為，以促進(jìn)單病種規(guī)范化治療。單病種質(zhì)量管理是以單病種為單位進(jìn)行全程醫(yī)療質(zhì)量管理的方法[3]，是通過嚴(yán)格設(shè)計(jì)與規(guī)范管理，在重點(diǎn)控制醫(yī)療質(zhì)量的前提下著重規(guī)范各診療環(huán)節(jié)，控制平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用以及醫(yī)療成本，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、減少不合理費(fèi)用、降低成本，充分利用衛(wèi)生資源使服務(wù)效益增強(qiáng)為目的[4-5]。實(shí)行單病種質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的方向，能控制大多數(shù)病例的規(guī)范化治療過程。對(duì)于醫(yī)院的質(zhì)量管理部門來說,建立一套規(guī)范的、可遵循、易操作的單病種質(zhì)量控制體系是十分必要和具有重要意義的[6]。

我院以《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(2011年版)及各相關(guān)病種衛(wèi)生部治療指南為標(biāo)準(zhǔn),緊密結(jié)合信息化及結(jié)構(gòu)化病歷建設(shè)，自2012年底正式運(yùn)行醫(yī)院內(nèi)部的單病種上報(bào)信息化平臺(tái)，部分信息節(jié)點(diǎn)與結(jié)構(gòu)化病歷節(jié)點(diǎn)實(shí)現(xiàn)共享，有效地監(jiān)督全院胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌、原發(fā)性肺癌、宮頸癌6個(gè)單病種全程執(zhí)行的情況，持續(xù)改進(jìn)，取得了明顯的效果。截止2013年9月底，全院共計(jì)6個(gè)病種的879個(gè)病例納入單病種質(zhì)量控制。

以原發(fā)性肺癌為例，在HIS系統(tǒng)中植入《單病種原發(fā)性肺癌患者信息統(tǒng)計(jì)表》(以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)計(jì)表)，每份符合要求的病例均需逐份填寫、每月信息系統(tǒng)自動(dòng)匯總《原發(fā)性肺癌單病種質(zhì)控指標(biāo)匯總表》，《統(tǒng)計(jì)表》共包括13項(xiàng)內(nèi)容，25處信息節(jié)點(diǎn)，包括了過程質(zhì)控和指標(biāo)質(zhì)控的所有內(nèi)容?！督y(tǒng)計(jì)表》中的部分節(jié)點(diǎn)與結(jié)構(gòu)化病歷節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)共享，既減少了醫(yī)生的工作量，又保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)準(zhǔn)確，此項(xiàng)工作還在持續(xù)完善中?？剖屹|(zhì)控小組及醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量管理科對(duì)每個(gè)病種進(jìn)行分析總結(jié)，查找問題，持續(xù)改進(jìn)；各相關(guān)病種病區(qū)每月對(duì)各質(zhì)控病種完成情況分析評(píng)價(jià)一次，醫(yī)療質(zhì)量管理科每季對(duì)全院質(zhì)控病種達(dá)標(biāo)情況定期分析評(píng)價(jià)總結(jié)，對(duì)存在的問題改進(jìn)辦法提出研討等。通過對(duì)2012年和2013年上半年原發(fā)性肺癌的信息化單病種質(zhì)量管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，在據(jù)術(shù)后病理分期制定規(guī)范化治療方案執(zhí)行率，術(shù)前、術(shù)后、出院前健康教育執(zhí)行率，并發(fā)癥發(fā)生率等方面取得了良好的控制效果。原發(fā)性肺癌單病種病例平均住院日由28.32 d減少到26.49 d。同時(shí)在費(fèi)用控制領(lǐng)域如次均總費(fèi)用、次均西藥費(fèi)均明顯下降，顯現(xiàn)出了有效作用，并使患者滿意度提高。

腫瘤?？漆t(yī)院信息化單病種質(zhì)量管理體系建立是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平的重要內(nèi)容，是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理、規(guī)范醫(yī)療行為和診療技術(shù)、確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有效手段。醫(yī)療質(zhì)量管理統(tǒng)計(jì)分析分病種進(jìn)行，能夠使醫(yī)療的實(shí)際情況和存在的問題得到確切反映，盡量避免醫(yī)療統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的局限性和不確定性，使臨床醫(yī)療管理質(zhì)量得到有效的反饋。我院通過實(shí)行單病種質(zhì)量控制，規(guī)范了各單病種的診療過程，效率指標(biāo)、工作量指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，取得了良好成效，基本達(dá)到了為人民群眾提供安全有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的目的[7]。進(jìn)一步完善信息化平臺(tái)，豐富、導(dǎo)入更加符合醫(yī)院實(shí)際的工作效率指標(biāo)，將是我們下一步提高單病種質(zhì)量管理體系科學(xué)化的任務(wù)。

5 深入開展臨床路徑工作

將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量控制管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容[8]。持續(xù)推進(jìn)子宮平滑肌瘤、宮頸癌兩個(gè)衛(wèi)生部臨床路徑試點(diǎn)病種；截止2013年10月底，子宮平滑肌瘤的入路徑人數(shù)為252例，入徑率為38.12%，完成率為83.73%。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源，新增了卵巢良性腫瘤、乳腺癌、甲狀腺癌、食管癌、肺癌、直腸癌、胃癌、骨肉瘤、顱骨良性骨瘤、肝癌、胰腺癌、腎癌、膀胱癌等13個(gè)病種的26個(gè)臨床路徑電子表單，并進(jìn)行試運(yùn)行。通過實(shí)施臨床路徑質(zhì)量管理，保證了醫(yī)療質(zhì)量，保持治療過程及治療項(xiàng)目的規(guī)范化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，使平均住院日大大縮短，節(jié)省了醫(yī)療成本，提高了患者的滿意度。

通過不斷加強(qiáng)腫瘤的規(guī)范化治療，管理措施的不斷深入和醫(yī)療質(zhì)量與安全再評(píng)價(jià)，多學(xué)科診療模式在醫(yī)院中成為一種習(xí)慣模式，形成促進(jìn)腫瘤規(guī)范化治療的良性循環(huán)的制度和管理機(jī)制，推動(dòng)我院腫瘤診治的規(guī)范化和科學(xué)化。自2012年后，我院再未發(fā)生一起醫(yī)療事故，以不斷推動(dòng)規(guī)范化治療作為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全的管理模式初見成效。

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R730.5

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1003—6350（2015）02—0295—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0105

2014-07-02)

張國(guó)慶。E-mail：108080088@qq.com