符白嫩，李美霞，洪仕芬

(?？谑腥嗣襻t(yī)院麻醉科，海南 ?？?570208)

先天性心臟病合并中重度肺動(dòng)脈高壓患者的術(shù)后護(hù)理

符白嫩，李美霞，洪仕芬

(?？谑腥嗣襻t(yī)院麻醉科，海南 ?？?570208)

目的總結(jié)先天性心臟病合并中、重度肺動(dòng)脈高壓患者的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法83例先天性心臟病合并中、重度肺動(dòng)脈高壓患兒施行手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)用合理的呼吸機(jī)模式輔助呼吸，持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有效鎮(zhèn)靜，維持穩(wěn)定的心功能，加強(qiáng)呼吸通道管理，有效應(yīng)用降低肺動(dòng)脈壓力的藥物，維持滿意的氧合，合理的液體管理等方法。結(jié)果經(jīng)積極圍手術(shù)期護(hù)理，81例患兒成功治愈出院，2例死亡，病死率為2.4%。結(jié)論圍術(shù)期滿意的醫(yī)療護(hù)理操作，有助于減少肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生，促進(jìn)患兒心功能的恢復(fù)，成為提高患兒治愈率的關(guān)鍵。

先天性心臟?。环蝿?dòng)脈高壓；術(shù)后護(hù)理

先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患者由于長(zhǎng)期左向右分流，導(dǎo)致肺充血，肺順應(yīng)性下降，隨之出現(xiàn)肺血管的病理改變和全肺阻力的增加，進(jìn)一步導(dǎo)致肺功能下降[1]。此類(lèi)患者術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)較慢，病死率高。因此采取針對(duì)此類(lèi)患者的個(gè)性化護(hù)理策略，防止肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生，對(duì)于患兒恢復(fù)，減少術(shù)后病死率有很重要的作用。我院2009-2011年共為83例先天性心臟病合并中、重度肺動(dòng)脈高壓患兒施行了手術(shù)治療，現(xiàn)就其圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組83例患者，男性49例，女性34例，年齡4個(gè)月～12歲，平均(4.3±1.4)歲。根據(jù)心臟彩超檢查，診斷為中度肺動(dòng)脈高壓57例，重度肺動(dòng)脈高壓26例。其中單純室間隔缺損(VSD)47例，室缺合并房間隔缺損(VSD+ASD)12例，法洛四聯(lián)癥11例，室缺合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉VSD+PDA)5例，法洛三聯(lián)癥5例，室缺合并房缺合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(VSD+ASD+PDA)2例，完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)1例。

1.2 治療與方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)抗感染和抗心衰治療，增強(qiáng)主要臟器的功能，提高患兒對(duì)手術(shù)的耐受性。83例患兒均在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行相關(guān)畸形修補(bǔ)或者矯治術(shù)。體外循環(huán)時(shí)間39～108 min，平均(56±12.2)min，所有患兒術(shù)后均常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)輔助時(shí)間11～76 h?；純盒g(shù)后有效應(yīng)用降低肺動(dòng)脈壓力的藥物，防止氣道堵塞，維持滿意的氧合，并給予合理的液體管理。常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、血液電解質(zhì)紅細(xì)胞比容、尿量、外周循環(huán)狀況等進(jìn)行全面記錄觀察。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 循環(huán)功能監(jiān)護(hù)

1.3.1.1 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后患兒持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律、血壓的變化等。先心病患兒術(shù)后病情重、病情變化快，并發(fā)癥多，處理不好極易出現(xiàn)低心排綜合征，及時(shí)使用血管活性藥物維持滿意的灌注壓，應(yīng)用微量泵精確控制輸液量，持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒血流動(dòng)力學(xué)的變化，術(shù)后尿量應(yīng)不少于0.5～1 ml/(kg·h)，一旦尿量減少需警惕心功能的惡化。注意觀察患兒四肢皮膚溫度及末梢循環(huán)。如患兒發(fā)生皮膚濕冷、血壓下降、心率增快、尿量減少、精神差，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，警惕低心排。本組1例患兒于術(shù)后5 h出現(xiàn)低心排，經(jīng)積極搶救無(wú)效而死亡。術(shù)后如出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力上升，而體循環(huán)壓力下降合并SpO2下降則需要警惕肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生。此類(lèi)患兒術(shù)后早期可給予適當(dāng)膠體的補(bǔ)充，減少術(shù)后水腫的發(fā)生，改善心功能狀態(tài)。

1.3.1.2 心包縱膈引流的管理 術(shù)后給予妥善固定好引流管，定時(shí)擠壓引流管，密切觀察引流量，定時(shí)拍攝胸片，以了解胸腔及縱膈內(nèi)的滲出液潴留情況。一般壓力控制在0.02 kPa為宜。如出現(xiàn)壓力過(guò)低，謹(jǐn)防出現(xiàn)心包填塞。如壓力過(guò)高，引流液過(guò)多，管壁發(fā)熱，持續(xù)3 h以上，則有可能腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。

1.3.1.3 中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè) CVP是反映血容量的可靠指標(biāo)，作為臨床補(bǔ)液的參考，術(shù)后要求每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，一般補(bǔ)液原則：手術(shù)當(dāng)天，補(bǔ)液量為2 ml/(kg·h)，術(shù)后第一天，補(bǔ)液量為4 ml/(kg·h)，可根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。

1.3.1.4 維持電解質(zhì)平衡 先心病患兒術(shù)后早期容易發(fā)生低鉀、低鈉、低氯以及代謝謝堿中毒，造成呼吸肌無(wú)力，通氣功能減低[2]。術(shù)后監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整，使血鉀濃度維持在4.0～4.5 mEq/L水平。

1.3.1.5 肺動(dòng)脈高壓危象的觀察及處理 呼吸機(jī)輔助呼吸，維持滿意的氧飽和度是治療肺動(dòng)脈高壓的重要措施。合并肺動(dòng)脈高壓的患兒可以適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用的時(shí)間，應(yīng)用高頻率、低潮氣量，以維持滿意的氧供，保證術(shù)后早期肺動(dòng)脈壓力的平穩(wěn)下降，減少肺動(dòng)脈危象的發(fā)生[3]。術(shù)后交替應(yīng)用嗎啡、萬(wàn)可松或咪達(dá)唑侖微泵攝入，使患兒充分鎮(zhèn)靜，盡量減少不良刺激。定期拍背輕柔快速吸痰。維持PaCO2在25～35 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，PaO2在80 mmHg以上。根據(jù)需要復(fù)查血?dú)猓罁?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)糾正酸中毒，使pH值在7.45左右，以防止發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象。對(duì)于氧分壓偏低的患者必要時(shí)可以給予適當(dāng)?shù)腜EEP，以4～9 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)為宜，但需要注意過(guò)大的PEEP可能影響患兒的右心功能。

1.3.2 呼吸系統(tǒng)管理

1.3.2.1 呼吸機(jī)管理 術(shù)后患兒進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室(CICU)，使用定容呼吸機(jī)模式輔助呼吸，保持患兒呼吸道濕化，通過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持PaCO2在30～35 mmHg PaO2在90～120 mmHg，或給予一定電解質(zhì)，保持體內(nèi)pH在7.45～7.55，可防止肺血管痙攣和支氣管痙攣，防止肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生。

1.3.2.2 呼吸道的管理 由于該類(lèi)患兒氣管插管帶管時(shí)間長(zhǎng)，固定最好用絲綢膠布固定，因絲綢膠布不易被浸濕，而且不易滑脫，臨床效果比一般膠布好。定時(shí)觀察氣管插管的深度，防止氣管插管滑脫或插入過(guò)深，尤其是患兒清醒后易煩躁而導(dǎo)致氣管插管移位。主動(dòng)采取加強(qiáng)體位引流，定時(shí)翻身、吸痰，增強(qiáng)氣道加溫加濕等措施，積極預(yù)防肺不張的發(fā)生[4]。本組患者有4例患者發(fā)生肺不張(4.8%)。使用戊二醛與95%乙醇做好呼吸機(jī)的消毒，預(yù)防肺部感染，肺部感染會(huì)導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生，延緩患者恢復(fù)進(jìn)程。在護(hù)理患者吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作。本組患者有1例死于嚴(yán)重的肺部感染，故預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生極為重要[5]：定期更換呼吸機(jī)管道、濕化器與牙墊，加強(qiáng)口腔護(hù)理；吸痰時(shí)嚴(yán)防缺氧誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生，操作前給予純氧l～2 min，給予充足的氧儲(chǔ)備，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，減少吸痰導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次吸引，長(zhǎng)時(shí)間吸痰，以減少氣道黏膜損傷；定時(shí)霧化，降低痰液黏稠度，吸痰后及時(shí)氣道內(nèi)給予解痙劑，緩解氣道痙攣。

1.3.2.3 鎮(zhèn)靜護(hù)理 對(duì)于先心病患者需保持絕對(duì)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以減少不必要的刺激。同時(shí)吸痰及各種治療前，應(yīng)避免躁動(dòng)所誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象，適當(dāng)追加鎮(zhèn)靜劑[6]，各項(xiàng)操作盡可能集中進(jìn)行。本組患者術(shù)后采用芬太尼、咪唑安定以及維庫(kù)溴銨混合靜脈持續(xù)泵入，鎮(zhèn)靜效果良好。同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、瞳孔的變化，防止鎮(zhèn)靜劑蓄積。拔管后禁用肌松劑，以防呼吸抑制，如果患者煩躁，也可適當(dāng)給予小劑量安定類(lèi)鎮(zhèn)靜劑，或者適當(dāng)水合氯醛也可起到滿意效果。

1.3.2.4 拔管后護(hù)理 將患兒床頭抬起30°～40°，行半臥位，可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生，每天給予2～4次霧化吸入，濕潤(rùn)呼吸道，協(xié)助患兒翻身，拍打及振動(dòng)背部，促進(jìn)患兒痰液排除。定時(shí)聽(tīng)診雙肺，了解患兒肺部情況，預(yù)防喉頭水腫及低血壓癥的發(fā)生。充分保證患兒的睡眠，減少心臟負(fù)擔(dān)，加快機(jī)體恢復(fù)能力。

1.3.2.5 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用和護(hù)理 適當(dāng)?shù)难芑钚运幬锏氖褂每梢詼p輕肺動(dòng)脈的壓力。本組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用米力農(nóng)、小劑量多巴胺以及多巴酚丁胺等強(qiáng)心治療，避免使用增加肺動(dòng)脈壓力的藥物。術(shù)后常規(guī)使用伊洛前列素溶液以霧化治療，可以減少此類(lèi)藥物對(duì)循環(huán)功能的干擾，又可以保證滿意的藥效[7]，必要時(shí)輔助應(yīng)用前列腺素E等藥物治療，輸入過(guò)程密切觀察用藥效果，注意心率、血壓和肺動(dòng)脈壓的變化。

1.3.3 基礎(chǔ)護(hù)理 ①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以提高患者的抵抗力。機(jī)械通氣患兒消耗較多，常規(guī)留置胃管鼻飼，對(duì)不能進(jìn)食者給予適量靜脈營(yíng)養(yǎng)，并注意微量元素、維生素的補(bǔ)充，以增強(qiáng)患兒的抵抗力。②對(duì)長(zhǎng)期臥床者加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防肺部以及皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。③給予胃腸保護(hù)藥物以及胃腸活菌，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。④開(kāi)展心理護(hù)理，主動(dòng)與患兒多做皮膚按摩，以哄逗、撫摸、鼓勵(lì)等方式消除患兒恐懼心理，以更好地配合治療和護(hù)理。

1.3.4 出院指導(dǎo) 先心病患兒出院后，告知其家長(zhǎng)，應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，定時(shí)服藥，不可隨意加減藥量，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年及1年及時(shí)回院復(fù)查。平時(shí)保證營(yíng)養(yǎng)攝入，多休息，保證充足睡眠，少去公眾場(chǎng)所，防止呼吸道感染，半年內(nèi)避免激烈運(yùn)動(dòng)等。

2 結(jié)果

83例患兒中，81例成功治愈出院，死亡2例，病死率為2.4%。1例死于術(shù)后嚴(yán)重低心排綜合征，1例死于嚴(yán)重肺部感染。手術(shù)后合并各種并發(fā)癥21例，其中肺部感染9例，肺不張4例，低血氧癥5例，右側(cè)胸腔積液3例。

3 小結(jié)

先心病合并肺動(dòng)脈高壓患兒右心室長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)，心臟儲(chǔ)備和收縮功能明顯降低，應(yīng)激性強(qiáng)，再加上體外循環(huán)本身可以造成肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，肺血管阻力進(jìn)一步提升，容易誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象和頑固性心功能不全[8]。對(duì)于先天性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓患兒，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委熀捅M心的護(hù)理，是預(yù)防各種并發(fā)癥，減少肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生的關(guān)鍵。針對(duì)此類(lèi)患兒進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理，是保證其恢復(fù)的一個(gè)重要手段。我們的經(jīng)驗(yàn)包括：根據(jù)患兒的具體情況，應(yīng)用合理的呼吸機(jī)模式輔助呼吸，做好呼吸道管理，給予有效的鎮(zhèn)靜方法，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，維持穩(wěn)定的心功能，維持滿意的氧和，有效應(yīng)用降低肺動(dòng)脈壓力的藥物，防止氣道堵塞。同時(shí)做好預(yù)防感染的應(yīng)對(duì)措施以及出院指導(dǎo)，促進(jìn)患兒早日康復(fù)，提高生存質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0113

2014-06-18)

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