陳曉玲，劉回芬，劉巧梨，桂自珍，譚運(yùn)娟，黃天雯，康 焱

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院顯微關(guān)節(jié)外科，廣東 廣州 510080）

慢性自身免疫性疾病患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

陳曉玲，劉回芬，劉巧梨，桂自珍，譚運(yùn)娟，黃天雯，康 焱

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院顯微關(guān)節(jié)外科，廣東 廣州 510080）

目的總結(jié)慢性自身免疫性疾病患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換(THA)術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2008年7月至2013年10月31例慢性自身免疫性疾病患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床資料。結(jié)果術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能均顯著改善，術(shù)后Harris評分為(90.25±8.22)分，31例患者中出現(xiàn)5例跛行，其余患者步態(tài)均正常；切口均Ⅰ期愈合，康復(fù)出院。結(jié)論術(shù)前做好心理護(hù)理，積極評估患者身體狀況，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，加強(qiáng)疼痛護(hù)理和早期功能鍛煉，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥，有利于促進(jìn)患者的康復(fù)。

人工全髖關(guān)節(jié)置換；慢性自身免疫性疾?。粐中g(shù)期護(hù)理

慢性自身免疫性疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎，通常累及多系統(tǒng)，導(dǎo)致多器官損害、功能障礙及關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞。骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)面破壞、疾病進(jìn)程和激素使用導(dǎo)致的骨量減少和骨壞死，大部分患者需行關(guān)節(jié)置換[1]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty，THA)是利用人工材料將人體的股骨頭和髖臼置換，具有解除疼痛，保持關(guān)節(jié)活動度，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和不影響或修復(fù)肢體長度的綜合優(yōu)點(diǎn)[2]。我院于2008年7月至2013年10月對31例慢性自身免疫性疾病患者行THA治療，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例，男性12例，女性19例；年齡25～70歲，平均(37.8±5)歲；系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例，強(qiáng)直性脊柱炎14例。所有患者均有服用糖皮質(zhì)激素史(甲潑尼龍)，服用時間1～10年。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分為(35.29±9.30)分。

1.2 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下，患者取健側(cè)臥位。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，于小轉(zhuǎn)子上1 cm處斜切股骨頸，取出股骨頭，充分顯露髖臼，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)；切除髖臼盂唇、部分關(guān)節(jié)囊以及過度增生骨贅。打磨髖臼，選擇合適尺寸髖臼杯，以外展45°、前傾15°安裝固定。股骨髓腔逐級擴(kuò)髓，前傾10°，安放固定股骨柄，安裝合適頸長的股骨頭假體。關(guān)節(jié)復(fù)位后，測試髖周軟組織張力、關(guān)節(jié)活動范圍及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。確認(rèn)無誤后置引流管，修復(fù)外旋肌群，逐層縫合切口。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 慢性自身免疫性疾病是一種頑固的慢性疾病，對于常規(guī)的保守治療效果不明顯的患者，應(yīng)采取行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能。術(shù)前管床護(hù)士應(yīng)多與患者交流，介紹成功病例，讓患者以良好的心態(tài)去接受手術(shù)治療。

2.1.2 評估患者身體狀況 術(shù)前3 d根據(jù)患者具體情況由管床護(hù)士指導(dǎo)床上使用便器，以防止術(shù)后發(fā)生便秘和尿潴留。由于患者長期服用激素，還應(yīng)檢查患側(cè)肢體有無皮膚疾病，如有應(yīng)治愈或控制后再手術(shù)，以免發(fā)生感染。

2.1.3 術(shù)前功能鍛煉 術(shù)前根據(jù)患者的文化水平，采用口述、發(fā)放健康宣教單張、觀看視頻的方式向患者進(jìn)行宣教，教會患者股四頭肌的收縮運(yùn)動、抬臀運(yùn)動及在床上拉吊環(huán)鍛煉雙上肢肌力運(yùn)動。

2.1.4 防跌倒指導(dǎo) 患者由于髖部疼痛、下肢肌力較弱等因素，往往存在跌倒的風(fēng)險。因此，手術(shù)前后，管床護(hù)士還要及時對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，根據(jù)評分的結(jié)果及時對患者進(jìn)行防跌倒的安全指導(dǎo)，對患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后第一次下床時必須由醫(yī)護(hù)人員做好評估，在醫(yī)護(hù)人員或陪人的陪護(hù)下才可下床行走。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 患者由于長期服用激素，可造成腎上腺皮質(zhì)功能抑制現(xiàn)象，如出現(xiàn)四肢無力、肌肉關(guān)節(jié)酸疼、惡心、嘔吐、血壓下降、脈快、意識模糊等。術(shù)后應(yīng)使用床邊心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察患者生命體征，維持低流量氧氣吸入，每半小時監(jiān)測體溫、脈博、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化并記錄。如有異常要立即報告醫(yī)生處理，生命體征平穩(wěn)后改為每2 h測量1次。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后患者返回病房時，要協(xié)助醫(yī)生將患者安全放置病床，過床時動作輕柔，有專人保護(hù)患肢，搬運(yùn)時應(yīng)將髖關(guān)節(jié)和整個患肢托起，以免搬運(yùn)不當(dāng)造成脫位。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用硬膜外麻醉或全麻，因此術(shù)后予去枕平臥位，并保持患肢外展30°中立位，兩腿之間放一軟枕，并在膝關(guān)節(jié)下墊一薄軟墊，預(yù)防過度屈曲和伸直。患肢畸形嚴(yán)重者或躁動不配合者應(yīng)遵醫(yī)囑行患肢皮牽引術(shù)，以預(yù)防患肢內(nèi)收內(nèi)旋，本組患者無出現(xiàn)假體脫位。

2.2.3 傷口及引流管的護(hù)理 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后8 h特別是術(shù)后4 h內(nèi)為傷口引流血量的高峰期。因此，術(shù)后1～2 d內(nèi)特別是8 h內(nèi)應(yīng)密切觀察傷口滲血情況，檢查傷口周圍有無腫脹，注意保持引流管通暢,注意正確固定，標(biāo)識清楚，向患者做好相關(guān)宣教,出現(xiàn)扭曲及反折等情況及時處理，還要防止翻身時不慎拔管。必要時遵醫(yī)囑予暫時夾閉引流管減少傷口出血。

2.2.4 疼痛護(hù)理 術(shù)后由于傷口的急性疼痛，可影響各個器官的生理功能及髖關(guān)節(jié)功能的正?；謴?fù)。與常規(guī)護(hù)理不同，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)規(guī)范鎮(zhèn)痛治療，術(shù)前應(yīng)充分與患者溝通，讓其正確掌握疼痛評分的分級，術(shù)后應(yīng)及時進(jìn)行疼痛評估，若術(shù)后疼痛評估≥3分[3]，應(yīng)對其做好心理護(hù)理，并根據(jù)醫(yī)囑及時對患者進(jìn)行處理，使患者的疼痛狀態(tài)得到解決。術(shù)后經(jīng)規(guī)范鎮(zhèn)痛,本組患者疼痛評分由術(shù)前的8～9分下降為1～2分。疼痛減輕直接影響患者滿意度，患者對護(hù)理的滿意度由82%上升至94%。

2.2.5 用藥護(hù)理 手術(shù)當(dāng)天暫?？诜に?，術(shù)后應(yīng)用激素補(bǔ)充療法，根據(jù)病情嚴(yán)格按醫(yī)囑控制補(bǔ)充激素的劑量及給藥時間，并做好用藥宣教，管床護(hù)士發(fā)藥到口，以免出現(xiàn)患者漏服的現(xiàn)象。術(shù)后使用抗凝藥物，用藥期間注意血象的觀察，特別是皮膚、牙齦及皮下有無出血癥狀。

2.2.6 皮膚護(hù)理 由于長期服用激素的患者免疫系統(tǒng)受抑制，常出現(xiàn)皮膚變薄、愈合能力差等問題，術(shù)后護(hù)士應(yīng)密切觀察皮膚情況，手術(shù)回室后應(yīng)及時予壓瘡危險評估，對高?；颊邞?yīng)做好相應(yīng)護(hù)理措施，給患者使用減壓墊，如應(yīng)用啫喱墊保護(hù)皮膚。q2 h協(xié)助翻身拍背、變換體位1次，保持皮膚清潔、干燥，床上浴1次/d，出現(xiàn)皮膚瘙癢及時處理，囑患者勿搔抓，多飲水。翻身及使用便盆避免拖、拉、拽等動作。本組患者無發(fā)生褥瘡現(xiàn)象。

2.2.7 并發(fā)癥護(hù)理 ①下肢深靜脈血栓形成：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要并發(fā)癥有下肢靜脈血栓[4]?；颊咝g(shù)后由于切口疼痛、麻醉反應(yīng)及全髖術(shù)后體位要求，下肢活動明顯減少，血液流動緩慢，而且糖皮質(zhì)激素還能升高血液中血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)，增大了發(fā)生DVT的機(jī)會。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢情況，術(shù)后5 d內(nèi)每天監(jiān)測雙下肢周徑，對比雙下肢腫脹、疼痛、皮溫、顏色以及足背動脈搏動的情況。正常情況下，皮膚顏色紅潤，皮溫暖，若患肢出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮溫增高或降低、潮紅或紫紺，足背動脈搏動減弱或消失則為異常。術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行下肢功能鍛煉預(yù)防DVT的發(fā)生。本組患者無發(fā)生DVT。②假體脫位：有文獻(xiàn)報道[5]，THA術(shù)后脫位好發(fā)于早期，一般超過6個月后脫位相對少見，表現(xiàn)為術(shù)后突然發(fā)生劇烈髖關(guān)節(jié)疼痛，肢體短縮畸形，活動受限時，應(yīng)考慮為關(guān)節(jié)脫位。發(fā)生脫位原因很多，術(shù)式的影響、術(shù)后患肢髖關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛、包裹不緊、體位擺放不正確等，都能引起脫位。本組患者無發(fā)生假體脫位。③髖關(guān)節(jié)感染：由于患者長期服用激素和免疫抑制類藥物，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力差，易發(fā)生髖關(guān)節(jié)感染。有糖尿病者要積極治療原發(fā)病。遵醫(yī)囑合理使用激素和抗菌素。觀察切口皮膚有無紅、腫、熱、痛等感染跡象，體溫、血象和血沉是否正常。及時更換切口敷料，保持清潔干燥，換藥時注意無菌操作。本組患者無出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)感染征象。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練 在患者的術(shù)后恢復(fù)過程中，有效的術(shù)后護(hù)理和良好的康復(fù)指導(dǎo)是功能恢復(fù)的關(guān)鍵[6]。多數(shù)文獻(xiàn)研究顯示老年髖關(guān)節(jié)置換后未進(jìn)行系統(tǒng)鍛煉者，雖然其疼痛緩解，關(guān)節(jié)功能達(dá)到預(yù)期，但與堅持康復(fù)鍛煉者相比，其關(guān)節(jié)功能仍有明顯差距[7-8]。術(shù)后麻醉清醒后即可指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背屈和屈趾活動，每天200次，還可指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，也是每天200次，注意動作要緩慢。術(shù)后1～2 d拔除引流管后，指導(dǎo)患者主動行患肢屈髖屈膝運(yùn)動，逐漸增加屈髖度，活動度原則≤90°，每天3～4次，每次5～10 min。術(shù)后系統(tǒng)、規(guī)律的功能鍛煉可最大限度的恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能及髖部肌肉的力量[9]。通過規(guī)范鎮(zhèn)痛，提高患者功能鍛煉的依叢性。術(shù)后3 d行X線檢查后經(jīng)醫(yī)生同意，可使用助行器下地練習(xí)行走，離床活動前先要評估患者肌力，達(dá)到4級及以上才可離床活動。每3個月拍片復(fù)查人工假體一次，根據(jù)恢復(fù)情況決定患者的髖關(guān)節(jié)活動度。

3 結(jié)果

術(shù)后所有患者均獲得隨訪，髖關(guān)節(jié)功能均顯著改善，術(shù)前雙下肢不等長者均獲得矯正。術(shù)前患者髖關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，行走困難，術(shù)后31例患者中僅5例出現(xiàn)跛行，其余患者步態(tài)均正常。髖關(guān)節(jié)Harris評分由術(shù)前(35.29±9.30)分大幅提高為術(shù)后 Harris評分(90.25±8.22)分。疼痛評分由術(shù)前的8～9分下降為1～2分。所有患者術(shù)后均無出現(xiàn)血管、神經(jīng)及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；切口均Ⅰ期愈合。

4 小結(jié)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷大、難度高的手術(shù)，而慢性自身免疫性疾病累及多個器官及系統(tǒng)，患者免疫力低下，故該類患者行全髖置換術(shù)屬于接受手術(shù)的高危人群，有較高的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。除對手術(shù)技術(shù)要求高外，護(hù)理人員對患者進(jìn)行專業(yè)的、規(guī)范化的護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)也決定了手術(shù)的成敗。管床護(hù)士術(shù)前應(yīng)做好患者的解釋工作及各項(xiàng)準(zhǔn)備，制定周密的護(hù)理計劃，對患者實(shí)施持續(xù)性責(zé)任制整體護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，給予預(yù)防感染及下肢深靜脈血栓形成、術(shù)后鎮(zhèn)痛等治療，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，可預(yù)防各種并發(fā)癥，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，提高治療效果及提高生活質(zhì)量。本組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分較術(shù)前顯著提高，髖關(guān)節(jié)疼痛減輕或癥狀消失，順利出院。

[1]Zangger P,Gladman DD,Urowitz MB,et al.Outcome of total hipreplacement for avascular necrosis in systemic lupus erythematosus[J].J Rheumatol,2000,27(4):919-923.

[2]葉國鳳,金愛東.臨床骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:511-519.

[3]謝桂春.疼痛的護(hù)理評估及控制進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17 (3):182-183.

[4]周 紅,劉 漸.骨護(hù)理[M].延吉:延邊人民出版社,2011:53-54.

[5]翟吉良,蔡思毅,翁習(xí)生.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位原因分析[J].中國矯形外科雜志,2013,1(21):67-69.

[6]葛育純,王慧玲,劉若群,等.全髖關(guān)節(jié)置換的康復(fù)及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,15(7):513-514.

[7]袁光輝.早期康復(fù)護(hù)理在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(6):58-59.

[8]趙小紅.16例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理體會和康復(fù)指導(dǎo)[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(24):134,136.

[9]鄧麗娟,王 虎,黃 琴.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國臨床護(hù)理,2011,3(4):308-309.

R473.6

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1003—6350（2015）02—0310—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0114

2014-05-30)

陳曉玲。E-mail：chenxl5059@163.com