李征宇

(商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 社科部，河南 商丘 476000)

淺析美國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀及其倫理根源

李征宇

(商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 社科部，河南 商丘 476000)

美國醫(yī)療水平的整體發(fā)展現(xiàn)狀領(lǐng)先于世界上絕大多數(shù)國家，這種優(yōu)越性不僅體現(xiàn)在醫(yī)療器械的水平上，更多取決于美國廣大醫(yī)療工作者精益求精的專業(yè)追求以及超高的職業(yè)操守。該文通過對(duì)美國醫(yī)療體系的主要特點(diǎn)進(jìn)行研究，希望由此發(fā)掘出一些對(duì)我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展有借鑒意義的、深層次的倫理因素。

美國； 醫(yī)療衛(wèi)生； 發(fā)展現(xiàn)狀； 倫理

1 美國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 嚴(yán)苛到極點(diǎn)的美國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系 從1893年起，約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院開始實(shí)施“住院醫(yī)生培訓(xùn)制度”，這項(xiàng)體系很快在美國推行并沿襲至今。 深入了解美國的醫(yī)療體系后，不得不欽佩其一百多年來建立的“醫(yī)療人才培養(yǎng)體系”的合理性。按照“住院醫(yī)生培訓(xùn)制度”的規(guī)定，美國本科階段無醫(yī)科，所有的醫(yī)學(xué)院均是指研究生院。在美國，勵(lì)志學(xué)醫(yī)的學(xué)生本科階段大部分會(huì)選擇生物或者化學(xué)專業(yè)，本科畢業(yè)時(shí)統(tǒng)一參加MCAT考試，根據(jù)成績(jī)?cè)偕暾?qǐng)醫(yī)學(xué)院，也就是說在美國要成為一名可以獨(dú)立行醫(yī)的?？漆t(yī)生，必須要經(jīng)過以下階段的鍛煉：4年普通大學(xué)本科 + 4年醫(yī)學(xué)院 (取得Doctor of Medicine學(xué)位 )+ 指定醫(yī)院3年住院醫(yī)生培訓(xùn)+獲得資格參加高難度的醫(yī)生從業(yè)資格考試(通過考試拿到住院醫(yī)師執(zhí)照)+進(jìn)行3～4 a的“?？啤迸嘤?xùn)學(xué)習(xí)+通過考核后擁有?？菩嗅t(yī)執(zhí)照成為“專科醫(yī)生”，共需11～16 a。

這樣算下來，在美國想要成為一名正式、合格的普通住院醫(yī)師，培養(yǎng)過程至少需要10 a以上，如果想要達(dá)到獨(dú)立開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平，往往要花費(fèi)15～20 a，在這個(gè)過程中將淘汰無數(shù)堅(jiān)持不下去或者能力不行的學(xué)習(xí)者，堅(jiān)持下來的鳳毛麟角，其優(yōu)秀的專業(yè)水準(zhǔn)自然不言而喻[1]。嚴(yán)苛的醫(yī)療人才培訓(xùn)體系能夠得以實(shí)施離不開美國政府的財(cái)力支持，有數(shù)據(jù)顯示美國培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)學(xué)博士的費(fèi)用大約是500，000美元，而中國只要15，000美元左右，由此可見美國培養(yǎng)一名優(yōu)秀醫(yī)生的相關(guān)費(fèi)用是中國的三十倍還多。如此懸殊的教育經(jīng)費(fèi)投入，培養(yǎng)出來的學(xué)生普遍專業(yè)能力肯定也相應(yīng)地會(huì)有不小的差距。

總之，美國醫(yī)療的總體水平之所以領(lǐng)先于世界各國，除了因?yàn)槠溆邢冗M(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和藥物之外，更主要的原因要?dú)w功于美國相對(duì)嚴(yán)苛醫(yī)療體制下所培養(yǎng)出來的醫(yī)生們的專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)及敬業(yè)精神。美國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度的終極目標(biāo)就是讓醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在畢業(yè)以后成為具有實(shí)踐能力的獨(dú)立醫(yī)師。為了達(dá)到這一目標(biāo)，美國的醫(yī)療考評(píng)體系在醫(yī)生培訓(xùn)期間對(duì)每一步驟都有明確的要求，以婦產(chǎn)科為例，要求受訓(xùn)者在住院醫(yī)師工作結(jié)束時(shí)，必須可以完全獨(dú)立地處理產(chǎn)科工作以及獨(dú)立開展類似于子宮切除術(shù)的手術(shù)。而我國目前還沒有建立起成熟的?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系，對(duì)中國的醫(yī)生而言，最關(guān)鍵的準(zhǔn)入門檻只有一個(gè)：醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)并取得本科學(xué)歷后，通過“國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試”。而此考試中筆試的內(nèi)容比重遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于實(shí)踐操作技能，這就直接導(dǎo)致中國醫(yī)生在專業(yè)實(shí)踐能力方面缺乏必要的考核，造成“醫(yī)學(xué)博士不會(huì)看病”的尷尬局面。

1.2 基層私立醫(yī)院是美國醫(yī)療體制的主導(dǎo)，著名的醫(yī)生和醫(yī)院各自獨(dú)立經(jīng)營(yíng) 目前，美國醫(yī)療已經(jīng)完全走向市場(chǎng)化，公立醫(yī)院只占醫(yī)院總數(shù)的20%左右，而且美國優(yōu)秀的?？漆t(yī)生和醫(yī)院各自經(jīng)營(yíng)的，醫(yī)生不隸屬于醫(yī)院，他們彼此之間是合作關(guān)系，另外，美國社會(huì)對(duì)于醫(yī)療資源的利用相對(duì)合理，病人就診首先會(huì)選擇基層醫(yī)院，只有在病情需要時(shí)才會(huì)按照醫(yī)生的建議轉(zhuǎn)診到更高級(jí)別、更專業(yè)的醫(yī)院，這就最大程度降低了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀依舊是公立醫(yī)院處于壟斷地位，這種局面直接導(dǎo)致醫(yī)療資源分配失衡，以至于病人無論病癥大小喜歡去大醫(yī)院就診。美國醫(yī)生和醫(yī)院獨(dú)立合作的模式從根本上解決了醫(yī)療資源分配不均的問題，不論是美國大城市的公立醫(yī)院還是小城鎮(zhèn)的社區(qū)醫(yī)院，它們的整體醫(yī)療水平(包括硬件和軟件方面)基本上沒有大的差別，這就從根本上避免了好的醫(yī)生想要扎堆進(jìn)入好醫(yī)院工作的局面，進(jìn)而在最大程度上保證了醫(yī)療對(duì)民眾的服務(wù)公平性[2]。

1.3 美國醫(yī)生恪守嚴(yán)格的醫(yī)藥管理?xiàng)l例，開藥少而精 就目前現(xiàn)狀而言，在藥物使用方面，美國和中國最大的不同就是，美國醫(yī)生必須依照美國相關(guān)法案和醫(yī)院的規(guī)定控制藥量，并根據(jù)自己的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，盡量保證開出的藥量少而精。美國醫(yī)生會(huì)恪守職責(zé)為病人診斷病情，開藥方面更是慎重，他們會(huì)站在病人的角度，為病人著想，絕不會(huì)因醫(yī)藥代表的宣傳與鼓動(dòng)而開藥，從中謀得不當(dāng)利益。在美國，每個(gè)公民和機(jī)構(gòu)都有維護(hù)自己利益的權(quán)利，若醫(yī)生因開藥不當(dāng)而被患者或保險(xiǎn)公司告上法庭，醫(yī)生不但要接受相應(yīng)的罰款，嚴(yán)重者還會(huì)被吊銷醫(yī)師執(zhí)照，甚至坐牢，其個(gè)人名譽(yù)將會(huì)一敗涂地[3]。

而我國，如“過度輸液”的醫(yī)療行業(yè)詬病，近年來屢屢被曝光，這背后除了受國人普遍希望疾病早日治愈的急切心理影響外，可觀的利潤(rùn)更是真正的罪魁禍?zhǔn)?。與此相反，在美國醫(yī)生不會(huì)輕易用藥，他們的觀點(diǎn)是：“用自己的抗體慢慢自愈，病一次就會(huì)增加一次抵抗力，以后身體會(huì)越來越好，而不會(huì)生病?！睂?duì)比之下，美國醫(yī)生對(duì)待藥物的謹(jǐn)慎、對(duì)待病人的態(tài)度的確是國內(nèi)醫(yī)生學(xué)習(xí)的榜樣。

2 美國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得以良性、有序發(fā)展的倫理根源分析

醫(yī)學(xué)不單單是一門科學(xué),更是一門生命的藝術(shù)，它的形成與發(fā)展依靠的既有科學(xué)技術(shù)的手段, 也有人文方面的關(guān)懷。以美國為代表的西方國家遵循古希臘早期的生命觀，將人類的靈與肉作出區(qū)分,西方的生命倫理中普遍輕視人的肉體而推崇人的精神與理念[4]。在看待死亡的問題上，西方生命倫理認(rèn)為死亡只是肉體的消亡, 靈魂、精神才是永生的， 更有一些代表人物認(rèn)為死亡是人生的必然,對(duì)生命的評(píng)價(jià)不是以生命的長(zhǎng)短來度量, 而是以人的行為的高尚與否為標(biāo)準(zhǔn), 由此提倡人應(yīng)該過道德高尚的生活[5]。另外，基督教文化對(duì)美國社會(huì)的生命觀也有非常深刻的影響,基督教文化認(rèn)為人是按照神的面貌、形態(tài)及意志而被創(chuàng)造出來的,從這個(gè)層面講人的生與死是人自身所完全不能掌控的,一切都應(yīng)該遵循神的旨意[6]。

放眼于當(dāng)今的中國社會(huì)，隨著整個(gè)社會(huì)的飛速發(fā)展以及隨之而形成的高新科技,致醫(yī)學(xué)領(lǐng)域日趨科技化，而對(duì)人文關(guān)懷的追求越來越少[7]。與之相對(duì)應(yīng)的, 國人開始更加重視自己的安全與健康,對(duì)于自主權(quán)利的維護(hù)觀念日益增強(qiáng)，以上種種造成了價(jià)值觀念上的變化與分歧, 這在很大程度上致使我國當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系的疏遠(yuǎn)與隔膜、緊張與對(duì)立。因此，當(dāng)我們研究具體問題時(shí),除了要考慮到通用的倫理理論及準(zhǔn)則, 更要著重分析思考當(dāng)時(shí)的社會(huì)環(huán)境與普通民眾的一般心態(tài),而這些心態(tài)正是被不同文化的自身底蘊(yùn)所影響、甚至是被決定的[8]。

總而言之，美國醫(yī)療的總體水平領(lǐng)先于世界各國，除了因?yàn)槠溆邢冗M(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和藥物之外，更主要的原因要?dú)w功于美國嚴(yán)苛醫(yī)療體制下培養(yǎng)出來的醫(yī)生的專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)及敬業(yè)精神，而尋找其背后深層次的倫理根源，即要?dú)w結(jié)為“對(duì)生命的敬畏以及對(duì)病人的尊重”[9]。筆者認(rèn)為，這正是我國的政策決定層及廣大醫(yī)療工作者在未來醫(yī)療改革中，可以汲取的、有借鑒意義的關(guān)鍵倫理價(jià)值所在。

[1] 柯 楊.美國醫(yī)學(xué)生是怎樣的[Z/OL] 豆瓣網(wǎng)：1996182.htm1/http://jxgl.fimmu.com/jwc/Article/ShowArticle.asp?ArticleID=7427

[2] 程新宇.生命倫理學(xué)前沿問題研究[M].武漢：華中科技大學(xué)出版社， 2012.

[3] 許二平,李東陽.醫(yī)德教育教程[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2014.

[4] World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care: Report of a WHO Expert Committee[J]. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1990: 11.

[5] Daher M. Ethical issues in end-of-life care[J]. Pediatr Hematol Oncol ,2010; 32(1):41-43.

[6] Daher M. Gaps in end-of-life care[J]. Lebanese Med,2011, 59(1): 37-39.

[7] 徐天民. 中西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)比較研究[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998.

[8] 許志偉，徐宗良. 中西文化中的生死觀[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.

[9] 劉俊榮，張 強(qiáng)，翟曉梅. 當(dāng)代生命倫理的爭(zhēng)鳴與探討[M].北京：中央編譯出版社，2010.

[責(zé)任編校：楊紅梅]

Brief Analysis on the Development Status and Ethical Origin of Medical and Public Health Services in the United States

LI Zheng-yu

(SocialScienceDepartmentofShangqiuMedicalCollege,Shangqiu476000,Henan，China)

Admittedly, according to the development status of medcial treatment, the United States leads majority of the countries in the world. This superiority is not just reflected in the level of medical devices, it is more due to the constant improvement of career pursue and ultra professional conduct of numerous medical workers in the United States. Through research on the main characteristics of American health care system, the article is willing to unearth some instructive and deep-rooted ethical factors in the development of medical enterprise of our country.

the United States; medical and health care; development status; ethics

2014-10-20

李征宇(1986-)，女，河南省商丘市人，碩士，助教，從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)教學(xué)。

R 197

A

1008-9276(2015)04-0547-03