解紅文，孫 娟，董梅花

近幾年來(lái)對(duì)兒科病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)得到越來(lái)越多的關(guān)注。有研究表明，兒童營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏微量元素、哮喘、先天性心臟病等與呼吸道疾病之間具有密切的關(guān)系［1］。在呼吸道疾病住院患兒中，呼吸道感染占60%，絕大部分是肺炎，且仍是全國(guó)5歲以下兒童第一位的死亡原因［2］。歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）在2002年建議對(duì)所有住院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查［3］。兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具（STAMP）是2010年歐洲兒科胃腸肝病與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPGHAN）推薦使用的兒科住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理的工具［4］。本研究運(yùn)用STAMP對(duì)呼吸道疾病住院患兒在入院時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以了解呼吸道疾病患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年9月—2014年3月鎮(zhèn)江市某婦幼保健院兒內(nèi)呼吸科患兒421例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1個(gè)月至14歲，非ICU患兒。第一診斷為呼吸道疾病，病人及家屬愿意參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持（包括腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療）。

1.2 方法

1.2.1 STAMP測(cè)評(píng) 患兒入院當(dāng)日完成STAMP測(cè)評(píng)。STAMP包括疾病因素、營(yíng)養(yǎng)攝入情況和生長(zhǎng)情況3部分（見(jiàn)表1）。營(yíng)養(yǎng)攝入部分進(jìn)行膳食攝入調(diào)查后確定；生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估部分，采用2個(gè)年齡段的固定標(biāo)準(zhǔn)：即＜5歲患兒生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)參照2006年WHO 0歲～5歲兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)年齡別體重（WAZ）分值確定，－2＜WAZ＜2時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為0分，－3＜WAZ≤－2或2≤WAZ＜3時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為1分，WAZ≤－3或WAZ≥3時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為3分；≥5歲的患兒參照2007年WHO 5歲～19歲兒童青少年生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)年齡別體重指數(shù)（BAZ）分值確定，－2＜BAZ＜2時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為0分，－3＜BAZ≤－2或2≤BAZ＜3時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為1分，BAZ≤－3或BAZ≥3時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為3分。體重的測(cè)量方法為：由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員予患兒脫鞋后測(cè)定體重，測(cè)量時(shí)采用經(jīng)過(guò)校正的兒科專(zhuān)用磅秤測(cè)量并精確到0.01kg；由操作人員記錄并填表、復(fù)核及簽名。三部分評(píng)分之和為STAMP總評(píng)分，以STAMP總分0分、1分為無(wú)或低發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，2分～3分為中度發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，≥4分為提示有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)。

表1 兒科病人營(yíng)養(yǎng)異常風(fēng)險(xiǎn)STAMP評(píng)分表

1.2.2 實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查流程 由經(jīng)培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士對(duì)住院患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，若STAMP≥4分，患兒為高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，告知主管醫(yī)師并與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師共同為患兒制定營(yíng)養(yǎng)方案，嚴(yán)格按營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)由主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)一步收集并監(jiān)控，每周復(fù)評(píng)1次，直至出院。若STAMP評(píng)分＜4分，定義患兒處于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，每周復(fù)評(píng)1次直至出院。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料 421例中，男241例，年齡1個(gè)月至13歲（1.69歲±1.99歲）；女180例，年齡1個(gè)月至14歲（1.81歲±2.46歲）。診斷為肺炎203例，其中肺炎伴心臟病3例，毛細(xì)支氣管炎42例；支氣管炎107例，支氣管炎伴腹瀉3例，支氣管炎伴心臟病3例；上呼吸道感染74例，上呼吸道感染伴驚厥23例；其他呼吸道疾病（包括喉炎、皰疹性咽峽炎、口炎、幼兒急疹）37例。

2.2 不同呼吸道疾病患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 不同呼吸道疾病患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果 例（%）

2.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查得分項(xiàng)目排序（見(jiàn)表3）

表3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查得分項(xiàng)目排序

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有利于慢性呼吸系統(tǒng)疾病管理慢性疾病管理已經(jīng)成為健康管理工作中的重要部分。我國(guó)慢性病死亡率與健康壽命損失前三位分別為心血管疾病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾?。?］。評(píng)估住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況是國(guó)際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的疾病要求。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)特指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)不利于臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［6，7］。兒童最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，具有病情反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患兒及家人的正常生活。對(duì)這些患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)可改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可盡早給營(yíng)養(yǎng)支持治療提供合理理論依據(jù)，減少疾病發(fā)作的次數(shù)和并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高患兒的生活質(zhì)量。

3.2 兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查具有臨床運(yùn)用價(jià)值 兒科病人的生理和病理特點(diǎn)不同于成人，患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)已經(jīng)成為影響疾病的治療過(guò)程和預(yù)后的重要因素，其對(duì)疾病的影響更甚于成人。但兒科中尚未普遍開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)。陶曄璇等［8］研究提示，住院患兒存在較高的營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，有必要對(duì)住院患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況篩查。蔡威等［9］研究表明，兒科病人的病情變化和疾病轉(zhuǎn)歸與患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況以及是否進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持高度相關(guān)。若單純使用身高體重作為患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估已不能準(zhǔn)確反映患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。但如何使用有效的篩查工具對(duì)呼吸道疾病患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是當(dāng)今困擾世界的難題。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估工具尚不統(tǒng)一。STAMP兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估方法作為專(zhuān)為兒科患兒設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)潔，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士可在3min內(nèi)完成評(píng)分。STAMP評(píng)分有3個(gè)方面的內(nèi)容組成，收集資料更加全面具體，在評(píng)估中還運(yùn)用了WHO推薦的Anthro軟件，避免了人為因素所致的誤差。既采用了NRS2002評(píng)價(jià)的要素又兼顧了WHO推薦的兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，具有對(duì)兒科病人的可操作性和適應(yīng)性，因而更具有臨床運(yùn)用價(jià)值［4］。

本研究采用STAMP在普通兒科呼吸道疾病中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果提示421例呼吸道疾病患兒存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者為283例（67.22%），其中高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者為78例（18.53%）。在疾病診斷中肺炎存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例較高為136例（67.00%），這可能是由于肺炎為呼吸道疾病病程最長(zhǎng)，病情最為復(fù)雜所導(dǎo)致。在各給分項(xiàng)目中，生長(zhǎng)情況項(xiàng)目中給分最多項(xiàng)為相似百分位99.76%，說(shuō)明本調(diào)查中的421例患兒體重基本符合WHO 0歲～19歲的兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)。在資料統(tǒng)計(jì)時(shí)僅有1例Z值＞2，可以看出隨著醫(yī)療水平的提高和喂養(yǎng)知識(shí)的普及，家長(zhǎng)已具有較好的喂養(yǎng)知識(shí)和方法，因此這些呼吸道疾病的患兒大多沒(méi)有出現(xiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)不良情況。通過(guò)篩查在各項(xiàng)目中其營(yíng)養(yǎng)不良指證及營(yíng)養(yǎng)攝入所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)卻十分常見(jiàn)。

3.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查符合臨床醫(yī)師診治的需求 營(yíng)養(yǎng)支持治療作為臨床上改善患兒臨床結(jié)局的一項(xiàng)重要治療措施，歷來(lái)都被臨床醫(yī)師所關(guān)注。大部分兒科醫(yī)師了解營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，知曉營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題會(huì)影響患兒的臨床結(jié)局，但營(yíng)養(yǎng)支持治療的證據(jù)何在卻一直困擾兒科臨床醫(yī)師。韓春茂［10］認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營(yíng)養(yǎng)支持的第一步。對(duì)住院患兒首先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，繼而對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和合理營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，才能保證規(guī)范、安全、有效、及時(shí)地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。因此，對(duì)患兒及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，繼而對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒進(jìn)行合理營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，是臨床醫(yī)師實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的最佳途徑。

綜上所述，對(duì)兒科普通呼吸道疾病住院患兒，兒科醫(yī)務(wù)人員在診斷原發(fā)病的同時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

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