張蕾 胡雁 嚴翠麗 顧敏媛 李蕓赟

（1.復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海200240；2.復旦大學護理學院，上海200032）

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）患病率占高血壓人群的20%［1］。腎上腺靜脈取血檢查（adrenal venous sampling，AVS）是國際上公認的PA分型定位的金標準［2］。我院現(xiàn)行的內(nèi)分泌科護理常規(guī)缺乏關(guān)于“AVS術(shù)后穿刺點壓迫及制動時間”的規(guī)定。以往的研究指出［3－4］，原發(fā)性醛固酮增多癥患者行AVS檢查，于右腹股溝皮膚皺褶下1～2cm股動脈搏動最明顯處內(nèi)側(cè)0.5cm行股靜脈穿刺，穿刺成功后送入導管鞘，經(jīng)導管鞘插入導管行雙側(cè)腎上腺靜脈插管采血，采血后拔出導管鞘，穿刺點上方繃帶加壓固定后用1kg沙袋壓迫6h，指導患者大腿伸直，術(shù)側(cè)肢體制動12h，術(shù)后平臥位24h。但上述文獻均為案例報告，對穿刺點壓迫時間、肢體制動時間未進行循證描述。為此，筆者檢索了AVS術(shù)后穿刺點壓迫、肢體制動時間的最佳證據(jù)，并將這些證據(jù)應用于內(nèi)分泌臨床護理工作，旨在促進護士依據(jù)循證進行護理實踐行為，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次證據(jù)應用于復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科病區(qū)，證據(jù)應用前后分別納入接受AVS術(shù)的患者21例次，年齡25～68歲，平均（52.1±6.9）歲。其中，男13例（61.9%）、女8例（38.1%）。21例原發(fā)性醛固酮增多癥患者行AVS術(shù)，其中，11例雙側(cè)腎上腺異常高分泌醛固酮患者診斷為雙側(cè)腎上腺增生，占53.4%；10例單側(cè)腎上腺異常高分泌醛固酮患者診斷為醛固酮瘤，占47.7%。本科室護士12名，均為注冊護士，內(nèi)分泌科工作1～15年，平均（6.2±2.3）年；中專1名，大專5名，本科6名；護師5名，主管護師2名。

1.2 方法

1.2.1 確定臨床問題 如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應用于AVS術(shù)后患者穿刺點壓迫及制動時間的護理實踐中。

1.2.2 建立證據(jù)應用小組 小組成員共4人，包括護士長、臨床帶教、教學帶教及護理骨干各1名，分別負責護士培訓、數(shù)據(jù)收集等。小組成員中護士長及臨床帶教老師接受了復旦大學54學時系統(tǒng)的循證護理方法論培訓，小組成員中教學帶教及護理骨干均參加了10學分的復旦大學循證護理繼續(xù)教育學習班的培訓。

1.2.3 獲取證據(jù) 計算機檢索OVID－JBI、MEDLINE（1980－2013.11）、CNKI原始文獻數(shù)據(jù)庫。檢索范圍包括所有相關(guān)系統(tǒng)評價（SR）、隨機對照試驗（RCT）、最佳實踐（Best Practice）。未檢索獲得相關(guān)指南、系統(tǒng)評價（SR），檢索獲得關(guān)于AVS術(shù)后穿刺點壓迫及制動時間的6篇RCT原始文獻，結(jié)果見表1。

表1 檢索結(jié)果

對于納入的6篇RCT原始文獻使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級系統(tǒng)2008年版對隨機對照試驗的真實性評價標準進行文獻質(zhì)量評價［5］，見表2。根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健證據(jù)分級系統(tǒng)2010年版，文獻質(zhì)量一般，在設(shè)計上尚有缺陷，推薦等級為C級。

表2 納入6篇RCT的質(zhì)量評價

匯總的證據(jù)如下（C級推薦）：（1）AVS術(shù)后穿刺點加壓壓迫2h和0.5h均能達到預防穿刺部位出血的目的，且出血率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）［9］。（2）AVS術(shù)后患者只需臥床制動6h，就可預防穿刺處出血，使患者的舒適感增加［6］。（3）術(shù)后，拔管6h后進行床上活動，可提高患者舒適度，兩組在腰酸疼痛、失眠等舒適程度方面比較差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05，P＜0.01）［7］。（4）介入手術(shù)后6h活動并不增加出血或血腫形成［10］。（5）介入術(shù)后，定時更換術(shù)肢體位，12h后下床活動，在提高患者舒適的情況下，減少了術(shù)后不良反應的發(fā)生（Ⅱ級證據(jù)）［5］。

1.2.4 確定基于證據(jù)的護理質(zhì)量標準 （1）對于行AVS介入術(shù)的患者，術(shù)后護士給予穿刺處加壓包扎，0.5h后解除壓迫。（2）指導患者術(shù)側(cè)大腿伸直并體制動6h。（3）患者AVS術(shù)后臥床休息12h后，責任護士協(xié)助患者下床活動。

1.2.5 確定資料收集方法 根據(jù)每一條循證的AVS介入術(shù)后護理質(zhì)量標準，制訂科學、可行的數(shù)據(jù)收集方法 ：（1）現(xiàn)場觀察法：采用單盲法，由質(zhì)量審查小組的固定人員觀察護士行為，包括標準1～3。（2）結(jié)果質(zhì)量審查：由病區(qū)護士長審查AVS術(shù)后穿刺點護理質(zhì)量，包括穿刺點有無出血、患者舒適度（有無疼痛、失眠）。

1.2.6 實施證據(jù)應用前的基線審查 2012年10月1日－2013年2月28日，對復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科12名護士及21例接受AVS術(shù)的患者完成基線審查。

1.3 證據(jù)的臨床應用 2013年3月1－31日開展基線審查，明確目前存在的主要問題包括以下幾方面。

1.3.1 護理常規(guī)不健全 現(xiàn)行的內(nèi)分泌科護理常規(guī)缺乏關(guān)于“AVS術(shù)后穿刺點壓迫及制動時間”的規(guī)定。采取的對策以所獲證據(jù)為標準，更新內(nèi)分泌科護理常規(guī)，并對護士進行培訓，培訓后當月，三基考試中進行測試、每周晨會中護士長進行提問確認培訓效果；由病區(qū)護士長、臨床帶教、教學帶教負責督查護士對新常規(guī)的執(zhí)行。

1.3.2 工作流程不完善 對AVS術(shù)后患者的護理流程再造，具體措施包括：手術(shù)前責任護士向患者及其家屬說明術(shù)后穿刺點解除局部壓迫的時間、下肢制動時間及下床活動時間；患者術(shù)后由手術(shù)室返回病房時，責任護士觀察穿刺部位壓迫情況、實施壓迫的時間，觀察患者下肢循環(huán)情況并記錄；制作AVS術(shù)后穿刺點壓迫時間／制動時間記錄小卡，并將卡片懸掛于患者床頭，以提示責任護士按時給予解除局部壓迫、解除制動。

1.3.3 護理記錄不完善 制作“AVS術(shù)后穿刺點護理記錄單”，要求護士將實施壓迫的時間、解除壓迫時間、解除制動時間、患者術(shù)后首次下床時間及穿刺點有無出血、患者有無疼痛不適主訴記錄于護理記錄單。

1.4 證據(jù)應用后的再審查 通過將AVS術(shù)后患者穿刺點壓迫及制動時間的最佳證據(jù)應用于護理實踐后，2013年4月1日－7月31日，納入于證據(jù)應用前相同的樣本量（病區(qū)護士12名及21例接受AVS術(shù)的患者），使用同樣的工具，以同樣的方法收集資料。

1.5 評價方法 （1）證據(jù)應用前后，AVS術(shù)后穿刺點出血發(fā)生率。（2）證據(jù)應用前后，AVS術(shù)后患者疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評分法（Numerical Pain Rating Scale，NPRS），數(shù)字范圍為0～10，0代表“無痛”，10代表“最痛”，患者選擇一個數(shù)字來代表自覺感受的痛。（3）證據(jù)應用前后，AVS術(shù)后當晚患者失眠發(fā)生率。失眠診斷標準參照2001年由中華醫(yī)學會精神科分會制訂的《中國精神疾病分類與診斷標準》第3版（CCMD－3）。

1.6 統(tǒng)計學方法 以頻數(shù)、例數(shù)、均值對資料進行描述性分析；χ2檢驗比較證據(jù)應用前后患者AVS術(shù)后出血及失眠發(fā)生率的差異；t檢驗比較證據(jù)應用前后患者AVS術(shù)后疼痛評分的差異。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應用前后AVS術(shù)后穿刺點出血發(fā)生情況和術(shù)后當日失眠發(fā)生情況 見表3。

表3 證據(jù)應用前后AVS術(shù)后穿刺點出血發(fā)生情況和術(shù)后當日失眠發(fā)生情況 例

2.2 證據(jù)應用前后AVS術(shù)后疼痛發(fā)生情況 見表4。

表4 證據(jù)應用前后AVS術(shù)后疼痛發(fā)生情況（s）分

表4 證據(jù)應用前后AVS術(shù)后疼痛發(fā)生情況（s）分

24h應用前時段 例數(shù) 術(shù)后30min 術(shù)后6h 術(shù)后21 2.06±1.32 1.84±1.32 1.84±1.48應用后 21 1.23±0.47 1.21±0.56 1.03±0.21 t 4.01 2.45 3.20 P 0.000 0.01 0.000

3 討論

3.1 AVS術(shù)后穿刺點壓迫、肢體制動時間的最佳證據(jù)應用，為護士提供了有效改善護理實踐的方法從2012年起，我院內(nèi)分泌科和介入科開展AVS檢查，然而AVS后護理常規(guī)未在各項操作指南中列出。本研究遵循JBI“證據(jù)的臨床應用模式”，將目前AVS術(shù)后穿刺點壓迫、肢體制動時間的可獲得的最佳證據(jù)引入護理實踐，為護理人員提供了一種有效、系統(tǒng)、標準的改善護理實踐的方法。

3.2 AVS術(shù)后穿刺點壓迫、肢體制動時間的最佳證據(jù)應用，規(guī)范了護士的臨床護理行為 本研究在將AVS術(shù)后穿刺點壓迫、肢體制動時間的最佳證據(jù)引入臨床護理實踐時，將AVS術(shù)后護理、觀察、記錄進行流程再造，為AVS術(shù)后護理制訂了規(guī)范流程。

3.3 AVS術(shù)后穿刺點壓迫、肢體制動時間的最佳證據(jù)應用，提高了臨床護理質(zhì)量 本研究遵循JBI“證據(jù)的臨床應用模式”，通過開展針對性地培訓，逐步實現(xiàn)護理質(zhì)量的改善，采納了AVS術(shù)后穿刺點壓迫、肢體制動時間的3條質(zhì)量標準，依據(jù)證據(jù)完善AVS術(shù)后相關(guān)制度與流程，制作“AVS術(shù)后穿刺點護理記錄單”等，其結(jié)果顯示，證據(jù)應用后并未增加患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率，降低了AVS術(shù)后30min、6h、24h的疼痛（P＜0.01），降低了患者AVS術(shù)后當晚失眠的發(fā)生率（P＜0.01），最終提高了AVS術(shù)后護理質(zhì)量。

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