許葉華 唐小平

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院，四川 成都610072）

鼻胃管安置是急診科最常見的護(hù)理操作之一，也是被清醒病人和醫(yī)生護(hù)士公認(rèn)為最致疼痛與不適的操作之一，這種疼痛甚至超過(guò)了膿腫切開引流、骨折復(fù)位、導(dǎo)尿管的安置［1］。Morrison RS等［2］的一項(xiàng)醫(yī)院16項(xiàng)常規(guī)操作導(dǎo)致的疼痛調(diào)查顯示，鼻胃管安置帶來(lái)的疼痛僅次于動(dòng)脈血標(biāo)本的采集。但是，大概有65%～90%的急診科醫(yī)師并沒(méi)有采取任何的局部麻醉措施來(lái)減輕這種疼痛與不適［1，3］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)工作者不斷嘗試采用不同的局部麻醉措施減輕鼻胃管安置的疼痛與不適，如置管前采用利多卡因滴鼻或咽喉部噴霧［4-10］，利多卡因凝膠潤(rùn)滑［11-13］等，但是這些措施缺乏循證的證據(jù)支持，尚未確定最佳的置管前局部麻醉藥物、劑量及方式，不能為臨床提供有效的操作指引。筆者通過(guò)結(jié)構(gòu)式文獻(xiàn)檢索，納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，形成了胃管置入前給予2%利多卡因霧化吸入減輕置管疼痛及置管不良反應(yīng)的循證護(hù)理方案，并應(yīng)用于臨床，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 循證護(hù)理方法

1.1.1 提出臨床問(wèn)題 在鼻胃管的安置過(guò)程中，病人常常感到鼻咽部的不適、惡心、嘔吐等［14］，甚至可能會(huì)導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，如鼻黏膜的損傷、出血、咳嗽、心慌、返流或誤吸、心血管的不良反應(yīng)等。在臨床工作中，鼻胃管安置帶來(lái)的并發(fā)癥不能避免，只能盡可能減少其發(fā)生，而疼痛的體驗(yàn)可以由醫(yī)護(hù)工作者采取措施有效地控制。利多卡因是一種廉價(jià)的臨床常用表面麻醉劑，局麻作用快，對(duì)黏膜穿透力強(qiáng)，已廣泛應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查前的局部麻醉。故提出以下問(wèn)題：（1）利多卡因霧化吸入作為鼻胃管安置前局部麻醉是否能減輕患者的疼痛與不適？（2）利多卡因霧化吸入的濃度、劑量和方式？

1.1.2 證據(jù)檢索及結(jié)果

1.1.2.1 檢索關(guān)鍵詞 見表1。

表1 檢索結(jié)果

1.1.2.2 檢索 Cochrane Library、WEB OF SCIENCE、PubMed、CNKI（中國(guó)知網(wǎng)）原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間截至2013年12月31日，語(yǔ)言為中文、英文。檢索結(jié)果，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.1.3 證據(jù)評(píng)價(jià) 經(jīng)過(guò)篩選，最終納入評(píng)讀的文獻(xiàn)有2篇，其中1篇SR［15］，1篇 RCT［10］。由兩位經(jīng)過(guò)實(shí)證護(hù)理培訓(xùn)的人員采用Systematic Review Appraisal Sheet（University of Oxford，2005）對(duì)SR 文章以及 Risk of Bias from Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions.Version 5.1.0（2011）對(duì)RCT文章分別獨(dú)立進(jìn)行評(píng)讀及質(zhì)量評(píng)價(jià)，證據(jù)等級(jí)評(píng)定使用Oxford center for EBM（2011），然后進(jìn)行交叉核對(duì)綜合意見，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見表2和表3。

表2 納入RCT方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 納入SR方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.1.4 證據(jù)的適用性分析

1.1.4.1 利多卡因霧化吸入作為鼻胃管安置前局部麻醉是否能減輕患者的疼痛與不適 在SR文獻(xiàn)［15］中，其納入的5篇RCT均在安置鼻胃管前采用了利多卡因霧化吸入作為局部麻醉的措施，以生理鹽水作為對(duì)照，累計(jì)共納入成年患者212例，其中，觀察組111例，對(duì)照組101例。所有研究均對(duì)性別、年齡等基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，具有可比性（P＞0.05）。5項(xiàng)研究均使用VAS作為疼痛程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性分析顯示各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.99，I2＝0.000），采用固定效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示：利多卡因霧化吸入能顯著降低鼻胃管安置帶來(lái)的疼痛與不適，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR＝0.423，95%CI0.204～0.880，Z＝-2.301，P＝0.021），與生理鹽水作為對(duì)照相比，鼻胃管置入前采用利多卡因霧化進(jìn)行局部麻醉能降低疼痛達(dá)57.7%。CP Chan［10］研究得出，使用利多卡因噴霧能顯著減少患者的不適，VAS均值為2vs 9（P＜0.005）；降低醫(yī)護(hù)人員置管的難度，Likert均值為1vs 3（P＜0.005）。因此，建議臨床上除非有使用利多卡因的禁忌癥，余均可在鼻胃管置入前采用利多卡因霧化吸入作為局部麻醉的措施來(lái)減輕置管疼痛與不適。

1.1.4.2 利多卡因霧化吸入的濃度、劑量和方式CP Chan［10］在研究中納入206例患者，觀察組、對(duì)照組各103例，使用10%的利多卡因溶液行雙側(cè)鼻孔各1mL噴霧、2mL咽喉部噴霧后5min置管，VAS分值為2vs 9；95%可信區(qū)間8～16mm。在SR文獻(xiàn)［15］納入的RCT中，Wolfe［16］研究中納入40例患者，觀察組、對(duì)照組各20例，使用黏膜霧化裝置將4%利多卡因1.5mL行鼻咽部霧化，3mL行口咽部霧化，VAS分值為37.4mm vs 64.5mm，均值差27.1mm；95%可信區(qū)間14.8～39.4mm；Cullen［17］的研究中納入50例急診室患者，觀察組29例，對(duì)照組21例，置管前給予4mL 10%的利多卡因溶液（400mg），使用霧化面罩利用6L／min的氧氣流量進(jìn)行霧化口鼻深呼吸吸入，兩組VAS分值為（37.7±27.0）mm vs（59.3±29.3）mm，均值差21.6mm；95%可信區(qū)間5.3～38.0mm；Spektor［18］研究中納入20名健康志愿者，觀察組、對(duì)照組各10名，置管前給予2.5mL 4%的利多卡因溶液（100mg）使用霧化面罩利用8L／min的氧氣流量進(jìn)行霧化口鼻深呼吸吸入，VAS均值減少15.1mm（95%可信區(qū)間8.3～21.9mm）。

1.1.5 證據(jù)應(yīng)用 綜合上述證據(jù)，在鼻胃管安置前使用利多卡因溶液進(jìn)行霧化吸入減輕置管帶來(lái)的疼痛是安全、有效的。我科為急危重癥監(jiān)護(hù)病房，急救監(jiān)護(hù)設(shè)備齊全，2%的利多卡因和霧化面罩均為常備用品，故擬采用2%利多卡因溶液5mL（100mg），使用霧化面罩，以8L／min的氧氣驅(qū)動(dòng)行口鼻霧化吸入作為鼻胃管安置前的局部麻醉方案實(shí)施。選取2014年1-6月入住我院急診監(jiān)護(hù)室需要安置鼻胃管的清醒患者，確定納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）因診斷或治療等需要安置鼻胃管。（3）神志清楚，能配合完成對(duì)疼痛與不適的評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）兒童及孕婦。（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓小于13.3kPa（100mmHg）。（3）對(duì)利多卡因過(guò)敏。（4）體重≤50kg。（5）安置有人工氣道。（6）有哮喘病史。共納入符合條件的患者60例，其中男32例、女28例，年齡21～79歲；疾病種類：胰腺炎25例，消化道出血20例，膽道疾病6例，腸梗阻4例，中毒3例，肺炎2例。由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字序列，用不透明的信封進(jìn)行密封，將60例患者隨機(jī)分為兩組，即觀察組（利多卡因組）和對(duì)照組（生理鹽水組），每組各30例。研究者不參與資料的收集以及病人的治療、護(hù)理過(guò)程。納入研究的患者、置管護(hù)士均不知道干預(yù)措施分配情況。對(duì)納入對(duì)照組的30例患者在胃管置入前給予生理鹽水5mL行霧化吸入，觀察組30例患者則在置管前遵照醫(yī)囑給予2%利多卡因溶液5mL行霧化吸入，兩組患者均采用霧化面罩，以8L／min的氧流量驅(qū)動(dòng)，指導(dǎo)患者在霧化時(shí)經(jīng)口鼻呼吸，霧化吸入的時(shí)間均為10min。霧化吸入結(jié)束后，立即由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士安置胃管，兩組患者均按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》［19］的標(biāo)準(zhǔn)操作流程安置胃管，使用的胃管均為16F的硅膠胃管，以回抽胃液及聽診氣過(guò)水聲的常規(guī)方式確定胃管是否正確安置。

1.2 效果評(píng)價(jià)

1.2.1 疼痛評(píng)估 固定好胃管后，立即由置管護(hù)士采用VAS對(duì)患者置管時(shí)產(chǎn)生的疼痛進(jìn)行評(píng)估。VAS為一條100mm長(zhǎng)的線，0表示“無(wú)痛”，100表示“最痛”，患者在線上標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)，測(cè)量0到標(biāo)出點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值。

1.2.2 置管不良反應(yīng)發(fā)生情況 咳嗽，嘔吐，鼻出血，心慌，氣緊等。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）咳嗽：觀察病人若有嗆咳或呼吸困難而導(dǎo)致置管不順利判定為咳嗽；無(wú)反應(yīng)或僅有呼吸頻率的改變，不影響置管，即判定無(wú)咳嗽。（2）嘔吐：觀察病人如果有惡心、發(fā)出嘔吐的聲音或嘔吐出胃內(nèi)容物判斷為有嘔吐；反之，無(wú)上述表現(xiàn)，不影響置管則判斷為無(wú)嘔吐。（3）鼻出血：置管過(guò)程中或結(jié)束后，置管側(cè)鼻腔有血液流出或置管不成功，在胃管管壁附有血液，即判斷有鼻出血，無(wú)上述表現(xiàn)則判斷為無(wú)鼻出血。（4）心慌：病人主訴有心臟跳動(dòng)的不適感則判斷為有心慌，無(wú)上述表現(xiàn)則判斷無(wú)心慌。（5）氣緊：病人主訴呼吸費(fèi)力，感到空氣不足或者出現(xiàn)呼吸用力，呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常則判斷為有氣緊；無(wú)上述表現(xiàn)則判斷無(wú)氣緊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料，如年齡、疼痛VAS分值以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，如性別、疾病種類、咳嗽等不良反應(yīng)采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 見表4。

表4 兩組患者一般情況 例（%）

2.2 兩組患者結(jié)果指標(biāo)比較 見表5。

表5 兩組患者結(jié)果指標(biāo)比較 例（%）

3 討論

3.1 胃管置入前予利多卡因霧化吸入局部麻醉，可明顯減輕病人置管疼痛 從表5可見，觀察組VAS分值明顯低于對(duì)照組，分別為（38.5±13.1）mm vs（60.5±15.0）mm，均值差為22mm；95%可信區(qū)間14.7～29.2mm；P＜0.05。Todd等［20］在報(bào)告中指出，在標(biāo)準(zhǔn)的100mm長(zhǎng)的VAS評(píng)分線中，疼痛減輕至少13mm方可認(rèn)為具有臨床上的顯著性差異。Kelly［21］則建議，在VAS評(píng)分中，差值大于20mm方可認(rèn)為具有臨床意義。我們?cè)谶@次循證護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)中，鼻胃管安置前采用2%利多卡因溶液5mL霧化吸入10min的局部麻醉措施，對(duì)減輕置管相關(guān)疼痛，不僅具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且具有顯著臨床意義（VAS評(píng)分差值為22mm；P＜0.05），這與Wolfe等［16-18，22］研究結(jié)果一致。

3.2 胃管置入前予利多卡因霧化吸入局部麻醉，可以降低置管相關(guān)不良反應(yīng) 在此次循證實(shí)踐過(guò)程中，我們對(duì)兩組病人胃管置入過(guò)程中常見的不良反應(yīng)進(jìn)行了觀察記錄，如表5所示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組，兩組咳嗽（10%vs 36.7%，P＝0.015）及惡心、嘔吐（20%vs 60%，P＝0.002）的發(fā)生差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Spektor等［18］研究結(jié)果一致。從解剖學(xué)上看，咽部有喉上神經(jīng)分布，對(duì)異物刺激相當(dāng)敏感［23］，鼻胃管置入經(jīng)過(guò)此處時(shí)極易引起惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)，從而增加置管的阻力，導(dǎo)致黏膜損傷而引起出血。而且鼻胃管置入時(shí)鼻咽部黏膜受到胃管的機(jī)械刺激而產(chǎn)生咳嗽，而咳嗽初始的吸氣相通過(guò)廣泛的聲門打開帶來(lái)短促的深吸氣［24］，增加了鼻胃管進(jìn)入氣道的風(fēng)險(xiǎn)。鼻胃管置入前通過(guò)利多卡因霧化吸入，選擇性地阻斷局部感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，在局部感覺(jué)消失的同時(shí)，降低胃管刺激的敏感性，而且小劑量的局麻藥吸收后能起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及松弛平滑肌的作用，緩解病人的緊張情緒，以及置管引起的應(yīng)激反應(yīng)，配合吞咽動(dòng)作，使胃管易于進(jìn)入食道，減少置管帶來(lái)的不良反應(yīng)；另一方面，局部麻醉作用對(duì)咳嗽的抑制，使聲門保持關(guān)閉狀態(tài)，從而使胃管置入氣道的可能性降低。

3.3 利多卡因霧化吸入的利與弊 利多卡因氧氣霧化吸入具有霧化藥液濃度高、顆粒小、起效快、小的藥液霧滴能更好地滲透到咽后壁，對(duì)鼻和咽部黏膜起到更好的局部麻醉作用。而且氧氣霧化吸入對(duì)生命體征干擾小，不易發(fā)生刺激性嗆咳，操作簡(jiǎn)便，副作用小，病人耐受性好，易于接受。但是也存在以下弊端：如藥液的氣味和味道稍苦，部分病人訴有口舌麻木感，對(duì)吞咽反射有不同程度抑制作用，但這些反應(yīng)均會(huì)在1h30min左右恢復(fù)正常，不會(huì)引起病人的緊張及焦慮感。

3.4 循證護(hù)理是一種科學(xué)的護(hù)理模式 循證護(hù)理作為一種在循證醫(yī)學(xué)影響下產(chǎn)生的護(hù)理新理念、新觀點(diǎn)及新方法，以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)發(fā)現(xiàn)和提出臨床問(wèn)題，搜尋解決問(wèn)題的證據(jù)及方法，將獲得的證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐并評(píng)價(jià)效果，從而制訂最佳的護(hù)理策略。在這個(gè)過(guò)程中，護(hù)士會(huì)更加關(guān)注病人的主觀感受和期望。筆者針對(duì)安置鼻胃管這一常見護(hù)理操作給患者帶來(lái)的疼痛與不適，運(yùn)用循證護(hù)理的方法，采取胃管置入前予利多卡因霧化吸入的局部麻醉方法，減輕了置管疼痛及不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了護(hù)士解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，提升了照護(hù)品質(zhì)。

本次循證護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，通過(guò)系統(tǒng)地文獻(xiàn)回顧以及臨床實(shí)踐，確定了一種簡(jiǎn)單、安全、有效的減輕患者鼻胃管安置的疼痛與不適的方法，即在鼻胃管安置前使用2%利多卡因5mL（100mg）霧化吸入進(jìn)行口、鼻咽部局部麻醉，以VAS評(píng)分作為疼痛的評(píng)估工具，成效顯著。因此，臨床上需要為病人安置鼻胃管時(shí)，如果沒(méi)有禁忌癥，可以考慮采用這種方法來(lái)減輕置管的疼痛及不良反應(yīng)。但是，這次的循證實(shí)踐活動(dòng)仍存在一定的局限性，如實(shí)踐的樣本量偏小，選擇的病人也均為急診危重患者，在今后的研究中，可以納入大樣本量普通患者進(jìn)行雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，以獲得更有說(shuō)服力的證據(jù)，將這一操作方法在臨床推廣。

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