胡雁 周英鳳 朱政 邢唯杰 成磊 顧艷葒 顧鶯 田利 傅亮

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，上海200032）

編者的話 《護(hù)士進(jìn)修雜志》歷年來(lái)一直致力于促進(jìn)循證護(hù)理思想的傳播和循證護(hù)理方法的應(yīng)用，推動(dòng)循證護(hù)理實(shí)踐在我國(guó)的發(fā)展。本期與復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心合作，推出 “循證護(hù)理”?？?，旨在通過傳播循證實(shí)踐理念，促進(jìn)我國(guó)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

知識(shí)轉(zhuǎn)化（Knowledge Translation，KT）是全球衛(wèi)生保健關(guān)注點(diǎn)，通過轉(zhuǎn)化，可彌合研究與實(shí)踐之間的差距［1］，循證實(shí)踐是實(shí)現(xiàn)知識(shí)轉(zhuǎn)化的重要途徑，已成為當(dāng)今國(guó)內(nèi)外護(hù)理學(xué)科發(fā)展的關(guān)注熱點(diǎn)。循證護(hù)理（Evidence-based Nursing，EBN）以全球健康為宗旨，強(qiáng)調(diào)以臨床護(hù)理實(shí)踐中特定的、具體化的問題為出發(fā)點(diǎn)，將來(lái)自科學(xué)研究的結(jié)論與其臨床情景、患者意愿、專業(yè)判斷進(jìn)行審慎地、明確地、明智地結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中的綜合應(yīng)用，并通過證據(jù)應(yīng)用，改革工作程序和方法，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，循證實(shí)踐對(duì)促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展有著重要的意義［2］。

護(hù)理領(lǐng)域大量的知識(shí)，包括研究結(jié)果和專業(yè)共識(shí)等信息，應(yīng)及時(shí)通過循證實(shí)踐，轉(zhuǎn)化到臨床護(hù)理實(shí)踐中，即通過證據(jù)的整合、傳播和應(yīng)用，以促進(jìn)知識(shí)的轉(zhuǎn)化，縮短研究結(jié)果與護(hù)理相關(guān)政策、實(shí)踐之間的距離。具體而言，迫切需要構(gòu)建基于循證理念和原則的決策支持系統(tǒng)、形成由可獲得的最佳證據(jù)（Best available evidence）支持的護(hù)理相關(guān)政策（Evidence informed policy making）、構(gòu)建基于可獲得的最佳證據(jù)的護(hù)理信息系統(tǒng)，并在教育培訓(xùn)中更新知識(shí)、傳播證據(jù)；設(shè)計(jì)和實(shí)施由知識(shí)到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化項(xiàng)目；應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐，評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目對(duì)護(hù)理系統(tǒng)、患者、護(hù)理人員的影響。

雖然循證護(hù)理的具體實(shí)施是從臨床實(shí)踐中某一具體的專題開始，但從宏觀的角度分析，開展循證護(hù)理一直被視為一項(xiàng)從觀念更新到實(shí)踐方式改革的系統(tǒng)工程［3］，因此，循證護(hù)理實(shí)踐可有力促進(jìn)護(hù)理知識(shí)、研究結(jié)果向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化。

循證護(hù)理實(shí)踐作為一項(xiàng)系統(tǒng)、復(fù)雜的工程，牽涉面廣，在理念上需要后實(shí)證主義和多元主義的哲學(xué)觀指導(dǎo)；在資源上需要大量最新、最佳證據(jù)資源支持；在步驟上至少包括界定問題、檢索證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、整合證據(jù)、傳播證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)六個(gè)環(huán)節(jié)；在實(shí)施上需要決策者、管理者、實(shí)踐者統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，協(xié)同合作［4］。因此，循證護(hù)理實(shí)踐是一項(xiàng)多環(huán)節(jié)、多層次、多階段的系統(tǒng)工程，在實(shí)施中需要概念框架或理論模式的指導(dǎo)。目前，國(guó)外循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理領(lǐng)域的學(xué)者提出了多項(xiàng)循證實(shí)踐概念框架，為實(shí)現(xiàn)知識(shí)轉(zhuǎn)化和證據(jù)應(yīng)用提供了極其重要的指導(dǎo)，例如澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心Alan Pearson教授的團(tuán)隊(duì)2005年提出的“JBI循證衛(wèi)生保健模式”（The JBI model of evidence-based health care）［5］，加拿大Iran Graham教授團(tuán)隊(duì)2006年提出的KTA知識(shí)轉(zhuǎn)化模式（Knowledge-to-Action Process Framework，KTA）［6］，英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院Alison Kitson教授2002年提出的證據(jù)應(yīng)用的PARIHS模式［7］，以及 Newhouse 教授等［8］2007年提出的John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式（Johns Hopkins Nursing EBP Model and Guidelines），在近十年來(lái)均得到廣泛應(yīng)用［9］。然而，這些概念框架均來(lái)自西方，尚缺乏基于我國(guó)本土的證據(jù)應(yīng)用模式，照搬照套勢(shì)必導(dǎo)致僵化和不合時(shí)宜。我國(guó)護(hù)理實(shí)踐處于上升的關(guān)鍵時(shí)期，與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家護(hù)理學(xué)科尚存在較大差距，護(hù)理實(shí)踐的政策環(huán)境和實(shí)踐模式也與西方差異較大，因此亟需在學(xué)科理論上開展探索，以構(gòu)建適宜我國(guó)護(hù)理學(xué)科現(xiàn)況和實(shí)踐情形的循證實(shí)踐和證據(jù)轉(zhuǎn)化模式。

復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心是成立于2004年的國(guó)內(nèi)首家循證護(hù)理專門機(jī)構(gòu)，根據(jù)歷年來(lái)開展的證據(jù)綜合、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用的研究與實(shí)踐［3］，形成了“循證護(hù)理實(shí)踐路徑圖”（Pathway for evidence-based nursing practice），見圖1。

圖1 循證護(hù)理實(shí)踐路徑圖

根據(jù)該路徑圖，循證護(hù)理實(shí)踐包括證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用四個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)循證護(hù)理實(shí)踐與開展原始研究密切關(guān)聯(lián)，相互促進(jìn)。根據(jù)護(hù)理學(xué)科科學(xué)性和人文性的特征，護(hù)理領(lǐng)域的證據(jù)具有多元性，因此，循證護(hù)理實(shí)踐的第一個(gè)環(huán)節(jié)是證據(jù)綜合，首先從臨床情景分析出發(fā)，結(jié)構(gòu)化地提出護(hù)理問題，可采用PICOs／PECOs／PICos的程式將臨床問題結(jié)構(gòu)化（P-研究對(duì)象，I-干預(yù)，C-對(duì)照，O-結(jié)局，S-干預(yù)性研究的類型，E-暴露，I-研究的現(xiàn)象，Co-研究所處的場(chǎng)景），來(lái)自干預(yù)性研究、觀察性研究、質(zhì)性研究、專業(yè)共識(shí)、專家經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果，均可通過檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)，判定是否是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)。第二個(gè)環(huán)節(jié)是證據(jù)傳播，包括通過有效的方法在機(jī)構(gòu)層面和個(gè)人層面?zhèn)鞑プC據(jù)，證據(jù)傳播的對(duì)象是臨床實(shí)踐中的利益關(guān)聯(lián)人群（包括決策者、一線護(hù)理管理者、一線護(hù)士、患者等）。第三階段是證據(jù)應(yīng)用，該階段包括在證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所，由利益關(guān)聯(lián)人（決策者、一線護(hù)理管理者、一線護(hù)士、患者等）在證據(jù)應(yīng)用前對(duì)證據(jù)、情景因素、促進(jìn)因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，該階段應(yīng)充分結(jié)合臨床情景、患者意愿、專業(yè)判斷以及成本考量。對(duì)具備應(yīng)用條件的證據(jù)，應(yīng)推薦開展轉(zhuǎn)化，應(yīng)進(jìn)一步構(gòu)建本土化的試點(diǎn)方案，分析在制度建設(shè)、流程優(yōu)化、人力物力財(cái)力資源配套上的要求，正式應(yīng)用該證據(jù)，并進(jìn)行試點(diǎn)的后效評(píng)價(jià)。該階段尤其重要的是，在強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)力促進(jìn)和激勵(lì)下，通過系統(tǒng)的培訓(xùn)、流程化、構(gòu)建評(píng)估和評(píng)價(jià)工具等方式，才能真正實(shí)現(xiàn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化，并通過后效評(píng)價(jià)，分析該證據(jù)對(duì)病人結(jié)局及護(hù)士的知識(shí)、態(tài)度、行為帶來(lái)的改變，評(píng)價(jià)護(hù)理系統(tǒng)發(fā)生的變革，并可最終將證據(jù)植入到護(hù)理系統(tǒng)中（Embeding），實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)和可持續(xù)發(fā)展。

上述過程與開展原創(chuàng)性研究（Primary Study）密切關(guān)聯(lián)，對(duì)無(wú)法用循證解決的問題、證據(jù)應(yīng)用尚不具備條件、或植入護(hù)理系統(tǒng)后產(chǎn)生的新問題，可以通過進(jìn)一步的科學(xué)研究探索新的證據(jù)。

由此可見，該循證護(hù)理實(shí)踐的路徑圖可指導(dǎo)護(hù)理研究者和護(hù)理實(shí)踐者，以評(píng)判性思維正確分析護(hù)理問題，通過科學(xué)的路徑、有效的資源利用、理性的判斷，促進(jìn)科學(xué)有效的護(hù)理決策。

總之，護(hù)理實(shí)踐中的任何專業(yè)決策都應(yīng)基于科學(xué)證據(jù)，而不能簡(jiǎn)單地憑經(jīng)驗(yàn)，這是護(hù)理學(xué)科專業(yè)化的重要特征。循證護(hù)理實(shí)踐已成為全球護(hù)理的共識(shí)。護(hù)理學(xué)科在我國(guó)處于迅速發(fā)展中，尤其是護(hù)理學(xué)科成為一級(jí)學(xué)科后，循證護(hù)理成為我國(guó)護(hù)理學(xué)科關(guān)注的重點(diǎn)，對(duì)提高護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性和專業(yè)化水平起到重要作用。展望我國(guó)循證護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展，將從以下四方面為重點(diǎn)發(fā)展循證護(hù)理實(shí)踐：（1）開展系統(tǒng)評(píng)價(jià)，構(gòu)建我國(guó)本土化的循證護(hù)理實(shí)踐指南。（2）引入國(guó)外的循證護(hù)理資源，并做本土化修訂，推動(dòng)我國(guó)循證護(hù)理資源的建設(shè)。（3）在?？谱o(hù)理實(shí)踐中融入循證護(hù)理的理念和方法，推動(dòng)我國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展和?？谱o(hù)理水平。（4）通過開展深入的循證護(hù)理培訓(xùn)，培養(yǎng)一批具有循證護(hù)理能力的臨床護(hù)理人才。

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