張新芳,冉瑞金,李清韜,劉　毅,葛　磊

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院眼科(湖北 恩施 445000)

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淚囊鼻腔吻合聯(lián)合帶淚小管的Y型硅膠管植入術(shù)治療復(fù)發(fā)性難治性淚道阻塞

張新芳,冉瑞金,李清韜,劉毅,葛磊

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院眼科(湖北 恩施 445000)

【摘要】目的觀察淚囊鼻腔吻合聯(lián)合帶淚小管的Y型硅膠管植入術(shù)治療復(fù)發(fā)性難治性淚道阻塞臨床療效。方法

采用經(jīng)典的淚囊鼻腔吻合聯(lián)合帶淚小管的Y型硅膠管植入術(shù)對(duì)28例(36眼)復(fù)發(fā)性難治性淚道阻塞患者進(jìn)行治療,術(shù)后均留置帶淚小管的Y型硅膠管6～10周，每周抗生素液沖洗淚道，觀察治療效果。結(jié)果拔管后隨訪3個(gè)月～1年，治愈32眼，治愈率88.9% (32/36)；有效3眼，有效率8.3%(3/36)；無(wú)效1眼,無(wú)效率2.8%(1/36)。結(jié)論

淚囊鼻腔吻合聯(lián)合帶淚小管的Y型硅膠管植入術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性難治性淚道阻塞療效確切、并發(fā)癥少、值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】淚囊鼻腔吻合術(shù)；Y型硅膠管；復(fù)發(fā)性難治性淚道阻塞

淚道阻塞是眼淚從眼部到鼻腔的排除受到抑制，眼淚的產(chǎn)生和排除系統(tǒng)平衡被破壞，出現(xiàn)溢淚的癥狀。目前有多種方法治療淚道阻塞，經(jīng)典的鼻腔淚囊吻合術(shù)、淚道激光、淚道支架植入、淚道插管，以及鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)[1]等，但術(shù)后很多患者仍然溢淚，淚道沖洗不通暢等。目前，對(duì)淚道阻塞伴有分泌物的非小淚囊者，經(jīng)典的鼻腔淚囊吻合術(shù)成功率仍是所有術(shù)式之首，但小淚囊及上述幾種手術(shù)方法治療后復(fù)發(fā)的病例，單純采用淚道鼻腔吻合術(shù)不能達(dá)到淚道再通的效果。筆者采用經(jīng)典的淚囊鼻腔吻合聯(lián)合帶淚小管的Y型硅膠管植入術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性難治性淚道阻塞治療取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年2月—2014年6月湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院就診的28例(36眼)復(fù)發(fā)性難治性淚道阻塞[2]患者，其中男性8例，女性20例，年齡28～56歲，平均(45.9±7.3)歲。所有患者曾接受過(guò)手術(shù)治療，術(shù)后仍然溢淚，其中采用Nd:YAG激光淚道成形術(shù)術(shù)后淚小管粘連者10例(14眼)，鼻淚道支架植入術(shù)后5例(5眼)，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)后6例(8眼)，多次淚道探通治療的小淚囊患者6例(8眼)，經(jīng)典淚囊鼻腔吻合術(shù)后1例(1眼)。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器經(jīng)典淚囊鼻腔吻合術(shù)式的常用手術(shù)器械，帶淚小管的Y型硅膠管(揚(yáng)中美迪硅膠醫(yī)用制品有限公司)，沖洗淚道的探針、沖洗針，泛影葡胺造影劑，計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(CT)(德國(guó)西門(mén)子公司)。

1.2.2方法術(shù)前所有患者行淚道沖洗檢查，對(duì)沖洗液自下淚小點(diǎn)入上淚小點(diǎn)出的患者均行淚道造影檢查，中鼻甲前端附著處起始部分平面的淚囊橫徑進(jìn)行對(duì)比：橫徑<2 mm為小淚囊腔[3]。 患者平臥位，2%利多卡因與0.75%布比卡因等量混合，行滑車(chē)神經(jīng)阻滯麻醉、淚囊區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉以及結(jié)膜囊表面麻醉，沿內(nèi)眥部皮膚做弧形切口，按照經(jīng)典的淚囊鼻腔吻合術(shù)[4]咬切鼻骨以及暴露淚囊區(qū)，對(duì)淚囊已經(jīng)破壞的，通過(guò)探針尋找淚總管及淚小管，對(duì)淚總管粘連較重者，切開(kāi)淚總管去除肉芽組織。上淚小管阻塞者，帶淚小管的Y型硅膠管植入上淚小管；下淚小管阻塞者，帶淚小管的Y型硅膠管植入下淚小管；上下淚小管均阻塞者，將帶淚小管的Y型硅膠管植入下淚小管，術(shù)后對(duì)上淚小管探通后沖洗，保證術(shù)后下淚小管通暢。術(shù)后均行止血、預(yù)防感染治療3 d，滴用抗生素眼藥直至拔管，術(shù)后每周抗生素液沖洗淚道并觀察淚道是否通暢、有無(wú)分泌物、植管在位及流淚等情況。根據(jù)術(shù)后淚道暢通情況、結(jié)合術(shù)中淚道粘連阻塞的程度，決定帶淚小管的Y型硅膠管留置吻合道內(nèi)的時(shí)間，一般6～10周。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：沖洗通暢無(wú)溢淚；有效：沖洗通暢或不完全通暢，流淚癥狀有改善或減輕；無(wú)效：沖洗不通暢，仍然有溢淚癥狀。

2結(jié)果

造影檢查發(fā)現(xiàn)小淚囊患者18例(22只眼)。拔管后隨訪觀察3個(gè)月～1年， 治療的36眼中，治愈32眼，治愈率88.9%(32/36)；有效3眼，有效率8.3%(3/36),無(wú)效1眼, 無(wú)效率2.8%(1/36)。28例(36眼)術(shù)后至拔管期間，部分患者存在輕度溢淚,多數(shù)患者內(nèi)眥部異物感及輕度充血不適, 無(wú)硅膠管脫落、淚小點(diǎn)/管撕裂及其他并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

鼻腔淚囊吻合術(shù)治療鼻淚管阻塞有較高的成功率，但對(duì)于淚小管阻塞、小淚囊等卻不適合行鼻腔淚囊吻合術(shù)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]鼻腔淚囊吻合術(shù)術(shù)后約9.4%的患者仍然不能改善溢淚癥狀。對(duì)于淚小管阻塞、小淚囊等患者有術(shù)者提出用淚道激光、淚道支架或淚道插管能改善患者的癥狀，但成功率均低于經(jīng)典的鼻腔淚囊吻合術(shù)[6]，且淚道激光術(shù)后較多發(fā)生淚管粘連，增加再次手術(shù)的難度。

本研究28例(36眼)患者是既往手術(shù)后復(fù)發(fā)或者小淚囊，采用經(jīng)典的鼻腔淚囊吻合或者鼻內(nèi)鏡下手術(shù)均較難實(shí)現(xiàn)淚道再通，按照經(jīng)典的鼻腔淚囊吻合術(shù)式，術(shù)中植入帶淚小管的Y型硅膠管，形成整個(gè)淚道內(nèi)支架，術(shù)后每周抗生素液沖洗淚道，防止淚道內(nèi)分泌物儲(chǔ)留。硅膠管留置6～10周后根據(jù)眼部情況拔出，之后隨訪3月～1年，治愈率88.9%，無(wú)效1例(2.8%)，可能與患者眼部損傷炎癥反應(yīng)以及患者年輕組織增生較旺盛有關(guān)。有報(bào)道[7]在吻合口內(nèi)使用絲裂霉素C，可以減輕患者吻合口內(nèi)的增生，提高手術(shù)的成功率。對(duì)復(fù)發(fā)性、難治性淚道阻塞采用淚囊鼻腔吻合聯(lián)合帶淚小管的Y型硅膠管植入有較高的成功率，該術(shù)式有以下幾方面優(yōu)點(diǎn)：①在直視下手術(shù)，視野較鼻內(nèi)鏡下開(kāi)闊，能夠發(fā)現(xiàn)淚道阻塞的病變部位，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚總管阻塞，及時(shí)行淚總管切開(kāi)；如為小淚囊，或淚囊萎縮呈實(shí)性球樣(特別是在外院行鼻淚道支架——人工鼻淚管植入術(shù)的5眼)，將淚囊切開(kāi)盡量削薄、展平成單瓣，在植入硅膠管的同時(shí)聯(lián)合骨膜及周?chē)M織進(jìn)行瓣膜懸吊[8]。②植入帶淚小管的Y型硅膠管有濾孔，便于吻合口內(nèi)的血液以及分泌物引流，Y型硅膠管植入淚小管后較為固定不易滑脫，保證手術(shù)的成功。③術(shù)中Y型硅膠管只植入上淚小管或下淚小管，便于術(shù)后對(duì)下淚小管或者上淚小管進(jìn)行沖洗，保證Y型硅膠管的引流通暢。

該術(shù)式擴(kuò)大了傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)的適應(yīng)癥,使用設(shè)備簡(jiǎn)單、手術(shù)難度小、并發(fā)癥少、治愈率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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收稿日期：2014-10-24責(zé)任編輯：艾茜

【中圖分類號(hào)】R777.2+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-8164(2015)01-0072-02