楊小龍，王成潤(rùn)，喬少林

關(guān)節(jié)鏡輔助治療Ⅱ型足副舟骨疼痛綜合征17例

楊小龍，王成潤(rùn)，喬少林

目的 總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下射頻消融、松解方法治療足副舟骨疼痛綜合征的可行性及療效。方法 2009年1月-2013年6月對(duì)17例18足副舟骨疼痛綜合征不伴有扁平足的患者采用關(guān)節(jié)鏡下脛后肌腱周圍松解、等離子射頻消融、摘除副舟骨或打磨骨性突起、克氏針經(jīng)皮脛后肌腱止點(diǎn)鉆孔減壓等治療。術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉，隨訪評(píng)估患者癥狀緩解程度及活動(dòng)恢復(fù)情況。結(jié)果 本組17例獲均隨訪，隨訪6-24月，平均16．5月，疼痛癥狀完全緩解15足，緩解3足，未出現(xiàn)繼發(fā)獲得性扁平足。結(jié)論 不伴有扁平足的Ⅱ型足副舟骨疼痛綜合征患者利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行手術(shù)治療是一個(gè)微創(chuàng)、有效、安全的方式。

足副舟骨;疼痛綜合征;關(guān)節(jié)鏡檢查

足副舟骨常常因足踝部扭傷而被發(fā)現(xiàn)，是舟骨結(jié)節(jié)部第二骨化中心的先天性變異，其所引起的足內(nèi)側(cè)反復(fù)疼痛、局部隆起等癥候群稱為足副舟骨疼痛綜合征。我科自2009年1 月-2013年6月對(duì)17例18足副舟骨疼痛綜合征患者利用關(guān)節(jié)鏡下行脛后肌腱周圍松解、等離子射頻消融等治療，取得了滿意的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組17例，男14例，女3例，年齡17～35歲。病程3月～10年。單足痛16例，雙足痛1例。本組病例無(wú)扁平足。主要表現(xiàn):有足部反復(fù)扭傷史(≥2次)，行走、運(yùn)動(dòng)時(shí)好發(fā)足部扭傷，過多負(fù)重或劇烈運(yùn)動(dòng)后足內(nèi)側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處疼痛，4例有向小腿后上逆向放射性疼痛。查體:足舟骨結(jié)節(jié)處壓痛，18足舟骨結(jié)節(jié)處均有隆起或進(jìn)行性增大趨勢(shì)，6足伴有隆起部位皮膚輕微紅腫。X線片或CT表現(xiàn):15足為副舟骨類三角形或卵圓形，與舟骨體間有明顯間隙，3足為副舟骨與舟骨基本融合呈鳥嘴或骨贅樣，但仍有線樣間隙。按黃映宏等［1］足副舟骨X線分型方法為Ⅱ型;所有病例均經(jīng)外敷藥物、理療、局部封閉等保守治療效果不明顯。

1．2 手術(shù)方法 設(shè)備與器械:美國(guó)施樂輝關(guān)節(jié)鏡冷光源、攝像成像系統(tǒng)、監(jiān)視器;2．7 mm30°廣角鏡頭;施樂輝等離子射頻氣化儀、刨削、磨頭系統(tǒng);0．5 mm克氏針。本組17例手術(shù)均在連續(xù)硬腰聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，大腿上氣壓止血帶，術(shù)前觸摸將脛后動(dòng)脈走形標(biāo)識(shí)，參考劉玉杰［2］介紹的關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)外應(yīng)用人工腔隙方法，以舟骨結(jié)節(jié)或局部隆起兩側(cè)稍偏上約2 cm處作為關(guān)節(jié)鏡入路，垂直肌腱方向做5 mm切口，鈍性分離至脛后肌腱，用2．7 mm鈍頭關(guān)節(jié)鏡套芯沿脛后肌腱走形剝離做工作通道，形成跨越舟骨結(jié)節(jié)約3～4 cm工作通道，從上下入路交替插入鏡頭觀察，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下活動(dòng)足部，觀察脛后肌腱與舟骨結(jié)節(jié)關(guān)系及周圍有無(wú)摩擦、腱鞘有無(wú)充血、粘連，先用探鉤沿肌腱鈍性松解至止點(diǎn)處，如粘連廣泛，應(yīng)用等離子射頻松解并止血，局部骨性隆起包塊磨頭或刨刀打磨，射頻修整止血。術(shù)畢0．5 mm克氏針經(jīng)舟骨結(jié)節(jié)皮膚向結(jié)節(jié)鉆3～5孔減壓。手術(shù)時(shí)間20～40 min。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)彈繃加壓包扎，手術(shù)部位冰袋冷敷，抬高患足。48 h后可佩帶踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位支具扶雙拐下床免負(fù)重活動(dòng)。4周去除拐杖佩帶支具保護(hù)部分負(fù)重活動(dòng)，3月內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

本組17例患者均獲長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均16．5月。術(shù)后足部疼痛完全緩解、活動(dòng)無(wú)明顯影響13足。減輕5足，表現(xiàn)為行走距離過長(zhǎng)后足內(nèi)側(cè)有酸痛。無(wú)感染、血管神經(jīng)損傷和繼發(fā)獲得性扁平足發(fā)生。

3 討論

足副舟骨是引起足踝部疼痛的一個(gè)常見原因，常常因扭傷誘發(fā)并發(fā)現(xiàn)，反之又影響足舟骨結(jié)節(jié)骨骺愈合，引起的癥狀所致成為足副舟骨疼痛綜合征，部分患者有逆向放射痛，可導(dǎo)致類似踝管綜合征的癥狀。副舟骨一般分三型［1］:Ⅰ型主要為肌腱內(nèi)圓形籽骨;Ⅱ型與舟骨體以軟骨相連，易受牽拉或剪力損傷;Ⅲ型副舟骨與舟骨體融合。一般Ⅰ型、Ⅲ型不引起明顯癥狀，Ⅱ型易引起局部疼痛、增生、肥大，一般有癥狀者可現(xiàn)行外敷藥物、理療等保守治療，經(jīng)過保守治療效果不著者，可以考慮手術(shù)治療，梁偉等［3］通過對(duì)16例疼痛性副舟骨患者手術(shù)治療后認(rèn)為保守治療無(wú)效、癥狀重的Ⅱ型副舟骨手術(shù)效果明顯。

足副舟骨疼痛綜合征的手術(shù)方式有單純副舟骨切除、切開復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)融合、Kidner手術(shù)等，其中Kidner為經(jīng)典方式，以切除足副舟骨及肌腱止點(diǎn)重建為要點(diǎn)。我們?cè)谠缙谛虚_放手術(shù)單純副舟骨切除或脛后肌腱止點(diǎn)重建中發(fā)現(xiàn)，足副舟骨疼痛者局部病理變化主要為脛后肌腱止點(diǎn)或腱鞘的無(wú)菌性炎癥表現(xiàn)，肌腱止點(diǎn)或腱鞘充血、水腫，部分腱膜有硬化或鈣化現(xiàn)象，并非副舟骨的松動(dòng)或微動(dòng)。池雷霆等［4］在單純手術(shù)切除副舟骨治療中也發(fā)現(xiàn)副舟骨疼痛綜合癥的臨床癥狀主要由突出的副舟骨反復(fù)摩擦脛后肌腱或摩擦皮膚產(chǎn)生局部炎癥所致。所以我們通過開放手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下觀察，認(rèn)為該病為肌腱末端病，患者往往有反復(fù)扭傷史，肌腱過度運(yùn)動(dòng)和勞損，生物力學(xué)效能下降、血供不良導(dǎo)致局部無(wú)菌性炎癥增生和腱鞘肥厚，局部肥大結(jié)節(jié)并非完全為增生的舟骨結(jié)節(jié)，也解釋了部分患者為何出現(xiàn)逆行放射性疼痛的癥狀。

脛后肌腱及脛后血管、神經(jīng)在踝管處排列緊密，出踝管后肌腱向前較平方向大部止于舟骨結(jié)節(jié)，血管、神經(jīng)伴行向下走于足弓。所以給關(guān)節(jié)鏡的安全使用提供了解剖學(xué)條件。術(shù)前標(biāo)識(shí)脛后動(dòng)脈走形，沿結(jié)節(jié)前后較上部位選擇關(guān)節(jié)鏡入路，可以安全的進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作。我們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡下鈍性松解肌腱及腱鞘周圍粘連后利用射頻止血并進(jìn)一步松解，可以消除局部充血、炎癥，對(duì)于明顯增生的骨性物摩擦處，利用磨頭打磨修整，減少與肌腱摩擦。經(jīng)皮克氏針鉆孔減壓可以減輕局部骨內(nèi)壓，改善骨微循環(huán)，促進(jìn)副舟骨與舟骨體部之間纖維組織生長(zhǎng)緊密。術(shù)后效果也證實(shí)了一些研究表明［5］的等離子射頻具有能刺激血管生長(zhǎng)，改善肌腱營(yíng)養(yǎng)，改善局部灌流作用，實(shí)施消融清創(chuàng)后，新生血管的形成和血管生成增加，表現(xiàn)出快速有效的愈合反應(yīng)。

綜上所述，對(duì)于Ⅱ型足副舟骨疼痛綜合征通過治療脛后肌腱止點(diǎn)處無(wú)菌性炎癥及粘連可以解決病人的癥狀，利用關(guān)節(jié)鏡可以更微創(chuàng)、更安全的施行手術(shù)，是一個(gè)非常有效的方式。

［1］ 黃映宏，吳桂麗，黃楚綿，等．副舟骨痛綜合征的臨床及X線診斷［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(32):141-145．

［2］ 劉玉杰，王志剛，賈金鵬，等．關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在關(guān)節(jié)外的應(yīng)用和療效［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2004，12(21-22):1645-1647．

［3］ 梁 偉，嚴(yán)力生，蘇士樂，等．疼痛性副舟骨的手術(shù)治療16例分析［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2009，17(17):1347-1349．

［4］ 池雷霆，李 程，張東，等．單純副舟骨切除術(shù)治療足副舟骨疼痛綜合征［J］．中國(guó)骨傷，2009，22(12):933-934．

［5］ Tasto JP，Cummings J，Medlock V，et al．The tendon treatment center:new horizons in the treatment of tendinosis［J］．Arthroscopy，2003，19(Suppl):213-223．

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．018

R687．3

A

1008-7044(2015)06-0553-02

解放軍第123醫(yī)院骨科，安徽蚌埠233015

楊小龍(1976-)，男，陜西彬縣人，副主任醫(yī)師，研究生。

2015-05-09)