王沁泉，葛德貴，王磊磊，楊 俊

應(yīng)用機(jī)械通氣搶救重癥農(nóng)藥中毒患者17例

王沁泉，葛德貴，王磊磊，楊 俊

目的 總結(jié)機(jī)械通氣在重癥農(nóng)藥中毒的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)以提高治療水平。方法 對(duì)本院2010年2月-2014年5月運(yùn)用機(jī)械通氣的17例重癥農(nóng)藥中毒患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組17例重癥農(nóng)藥中毒患者，14例搶救成功，1例死亡，2例放棄。結(jié)論 及時(shí)合理應(yīng)用機(jī)械通氣可以為重癥農(nóng)藥中毒患者的搶救贏得寶貴時(shí)間，起到至關(guān)重要的作用。

農(nóng)藥中毒;機(jī)械通氣;呼吸衰竭;治療

我院2010年2月-2014年5月共收治成人農(nóng)藥中毒患者440例，其中17例重癥患者應(yīng)用了機(jī)械通氣治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組17例患者，男6例，女11例;年齡23～83歲。均為口服中毒。毒物分類:有機(jī)磷類10例;阿維菌素3例，其中1例合并服用利培酮;菊酯類2例，其中1例合并服用氯丙嗪、氯氮平;殺蟲雙2例。服藥原因:均為企圖自殺，14例與家人生氣，1例患抑郁癥，2例患多種慢性疾病。6例由外院洗胃后轉(zhuǎn)入我院，9例由急診科洗胃后收住院，2例患多種慢性疾病，急診以昏迷待查收住院，入院后懷疑藥物中毒予以洗胃。服毒至洗胃時(shí)間14例0．5～3 h，3例間隔時(shí)間不明，估計(jì)在6 h以內(nèi)。

1．2 治療方法 全部患者均遵循以下原則:(1)立即終止毒物接觸。(2)緊急復(fù)蘇和對(duì)癥支持治療。(3)清除體內(nèi)尚未吸收的毒物。(4)應(yīng)用解毒藥。(5)預(yù)防并發(fā)癥。根據(jù)需要及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療，上機(jī)指征:3例入院時(shí)呼吸心跳驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后呼吸未恢復(fù);13例昏迷合并急性呼吸衰竭; 1例為中間綜合征。方法步驟:(1)建立人工氣道:16例經(jīng)口氣管插管，其中4例神志轉(zhuǎn)清后因躁動(dòng)，氣道分泌物多等原因改做氣管切開;1例直接氣管切開。(2)選擇通氣模式:4例無自主呼吸者給予容量控制通氣(VCV);13例給予同步間歇指令通氣加壓力支持通氣(SIMV+PSV)。(3)調(diào)整通氣參數(shù):維持潮氣量在8～12 ml/kg，氣道峰壓小于40 cmH2O，氣道平臺(tái)壓小于35 cmH2O，氧飽和度在95%以上;有肺水腫者加用PEEP。(4)撤機(jī)拔管:根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)參數(shù)逐漸減少SIMV次數(shù)，當(dāng)SIMV調(diào)至2～4次/min后，再將PSV逐漸下調(diào)直至5～10 cmH2O，穩(wěn)定4～6 h后脫機(jī)觀察，病情穩(wěn)定后拔管［1］。機(jī)械通氣時(shí)間:＜3 d 11例，4～7 d 3例，＞7 d 3例。

2 結(jié)果

本組17例患者14例搶救成功;1例死亡，此例外院轉(zhuǎn)我院途中呼吸心跳驟停時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)械通氣11 d后死于多臟器功能衰竭;2例放棄，其中1例由外院轉(zhuǎn)入我院時(shí)呼吸心跳驟停，機(jī)械通氣7 d仍深昏迷，自主呼吸微弱;1例為農(nóng)藥合并氯丙嗪、氯氮平中毒，并患有糖尿病，冠心病，腔隙性腦梗塞75歲患者，機(jī)械通氣8 d仍昏迷。1例清醒后躁動(dòng)自行拔管，改用鼻導(dǎo)管吸氧，治愈;1例因拔管過早再次插管;1例合并氣胸，給予胸腔閉式引流6 d治愈。

3 討論

農(nóng)藥中毒致死的主要原因是呼吸衰竭。這類患者呼吸衰竭的原因有:(1)中樞性:農(nóng)藥抑制呼吸中樞引起呼吸不規(guī)則，呼吸無力。(2)周圍性:農(nóng)藥中毒引起呼吸肌麻痹，呼吸無力。(3)肺水腫和/或氣道分泌物阻塞。(4)醫(yī)源性:洗胃液誤入氣道引起窒息，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者阿托品應(yīng)用過量［2］。重癥患者往往合并昏迷，因此重癥農(nóng)藥中毒患者應(yīng)迅速建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，以確保呼吸道通暢，防止呼吸停止，糾正缺氧和二氧化碳潴留，為綜合治療的實(shí)施和機(jī)體解毒、排毒贏得時(shí)間，創(chuàng)造條件。選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ胶屯鈪?shù)是機(jī)械通氣成功的關(guān)鍵。本組對(duì)無自主呼吸者采用VCV模式，對(duì)有自主呼吸者采用SIMV+PSV模式，通氣參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和呼吸監(jiān)護(hù)的情況及時(shí)調(diào)整。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于提高搶救成功率很重要。重癥農(nóng)藥中毒患者往往有心理應(yīng)激或合并多種疾病，細(xì)致入微的心理疏導(dǎo)、安慰、照料有助于減少人機(jī)對(duì)抗。近年有人探討有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療重癥農(nóng)藥中毒患者，認(rèn)為可以縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，減少并發(fā)癥［3］。筆者認(rèn)為對(duì)于中間綜合征，呼吸肌無力，神志清楚，氣道分泌物少的患者可以試用無創(chuàng)通氣，但應(yīng)密切觀察，做好有創(chuàng)通氣準(zhǔn)備。

綜上所述，及時(shí)合理應(yīng)用機(jī)械通氣可以為重癥農(nóng)藥中毒患者的救治贏得寶貴時(shí)間，起到不可或缺的作用。

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．027

R595．5

A

1008-7044(2015)06-0567-01

安徽省懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，233400

王沁泉(1965-)，男，安徽懷遠(yuǎn)縣人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

［1］ 王 辰．呼吸治療教程［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:104-116．

［2］ 周建生．有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒24例［J］．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(1):73．

［3］ 黃桔秀，劉慧名，金禮通，等．序貫通氣在重癥有機(jī)磷中毒并發(fā)呼吸衰竭中的應(yīng)用［J］．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22(8):598-599．

2014-11-30)