王迪

蚌埠市按病種付費執(zhí)行過程中出現(xiàn)的新問題分析及對策

王迪

新農(nóng)合;按病種付費;費用管理

為引導參合患者合理就醫(yī)，推進新農(nóng)合支付方式改革，提高新農(nóng)合基金使用效率和保障效能，規(guī)范醫(yī)療機構臨床診療行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，按照國家和省衛(wèi)生計生委要求，我市積極推進按病種付費管理工作。按病種付費管理是減少基金不合理支出的重要手段;是控制醫(yī)療機構醫(yī)療費用不合理支出的有效抓手;是保障農(nóng)民群眾補償待遇，穩(wěn)定實際補償比的有效手段。利用按病種付費政策能夠引導患者常見病在本地內(nèi)醫(yī)療機構就診，順應醫(yī)改要求。2014年我市轄區(qū)按病種付費執(zhí)行率46．91%，在全省排在首位，遠遠高于全省平均水平，但在按病種付費執(zhí)行過程中也出現(xiàn)一些新問題，對此，筆者進行了分析，并提出相應的對策。

1 按病種付費執(zhí)行過程中出現(xiàn)的新問題

1．1 從患者方來看 未實行“按病種付費”之前，患者關注的是費用，，要求“又便宜又好”，即療效好，費用低;實行按病種付費以后，患者關注的是服務，即費用一定的情況下，要求做更多的治療和檢查，效果要更好。如果治療效果不好，患者有可能認為醫(yī)院為了省錢，該做的沒做或者少做。

1．2 從醫(yī)療機構來看 “按病種付費”制度在一定程度上限制了了醫(yī)院誘導患者過度檢查、過度治療、過度用藥問題，但誘導患者住院的問題會繼續(xù)存在(如降低收住門檻)［1］。降低服務標準，減少服務，人為的篡換診斷、放寬出入院標準、分解住院現(xiàn)象可能發(fā)生。醫(yī)院內(nèi)部管理要求也隨之提高，實行按病種付費對醫(yī)院的益處短期內(nèi)不容易體現(xiàn)，醫(yī)院有抵觸情緒，實施起來有阻力。

1．3 從疾病分類看 內(nèi)科疾病按病種付費執(zhí)行率較高，占全部按病種付費病人的85%左右，成本控制較好，甚至略有結(jié)余，但有削減服務的現(xiàn)象發(fā)生。外科疾病按病種付費執(zhí)行率較低，占全部按病種付費患者的15%左右，尤其是手術治療的病例，超限額嚴重，退出臨床路徑比例較高，材料費、麻醉費用占比例較高，這也提示麻醉收費是按病種付費控費監(jiān)管的盲點。

2 解決按病種付費制度新問題的主要對策

2．1 引導宣傳 我市合管中心加強實施“按病種付費”制度意義的宣傳，在按病種付費管理方案制定的過程中，充分考慮基金支付、醫(yī)療機構及患者三方的利益訴求，引入?yún)f(xié)商機制，盡可能制定科學的按病種付費方案，減少政策執(zhí)行阻力，提高政策的可執(zhí)行性。經(jīng)辦機構先選擇部分醫(yī)院作為按病種付費試點，邊運行邊積累經(jīng)驗，并逐步擴大實施范圍，確保了此項工作穩(wěn)步推進。

2．2 服務公示 單病種醫(yī)療服務價格對外公開，要求醫(yī)療機構實行“住院項目一日清單制度”［2］，讓患者明明白白地消費，消除患者疑慮。

2．3 溝通徹底 醫(yī)院與患者簽訂《市級醫(yī)院按病種付費知情同意書》，履行告知手續(xù)，與患者徹底溝通，明確雙方的權利和義務、疾病診斷、疾病性質(zhì)，治療方案、大型服務項目、特殊用藥、治療效果、治療費用等。

2．4 加強監(jiān)管 (1)制定科學合理的臨床路徑，建立入院標準，避免不必要的入院;建立出院標準，避免醫(yī)療機構縮短或延長患者住院時間，及時糾正臨床醫(yī)生隨意性和不規(guī)范行為，將不確定的醫(yī)療行為變成相對確定［3］。(2)為防止醫(yī)院降低服務標準，減少服務項目，對于沒有走完臨床路徑的病例，如其實際住院費用少于該病種定額費用的50%和住院天數(shù)不足該病種平均住院日的1/2時按實際發(fā)生費用結(jié)算。(3)監(jiān)管部門加大督查力度，嚴格審核，防止醫(yī)院出現(xiàn)人為的篡換診斷、放寬出入院標準、分解住院、削減服務現(xiàn)象發(fā)生。以前是怕醫(yī)院“多做了”，過度服務，現(xiàn)在是怕醫(yī)院“少做了”，削減服務。

2．5 轉(zhuǎn)變管理理念 我市合管中心在管理理念上也實現(xiàn)了由費用控制到費用管理的轉(zhuǎn)變。對醫(yī)療機構的管理由微觀走向宏觀，從對醫(yī)院的控制變成了在某種程度上的激勵與合作。(1)不斷完善按病種付費制度。2011年7月確定11個常見病為按病種付費病種，在自愿申報和綜合考量的基礎上確定了6家市級醫(yī)院為按病種付費定點醫(yī)療機構，啟動了我市按病種付費試點工作。2012年7月市合管中心經(jīng)過充分論證，精確核算，新增61個按病種付費病種，將實施按病種付費的定點醫(yī)療機構擴大到9個。2014年3月為進一步完善按病種付費制度，在實行總額管理的基礎上大力推進新農(nóng)合醫(yī)療費用支付方式改革，市合管中心再次擴大病種和實施的醫(yī)療機構范圍，截止目前，我市按病種付費已達119個病種，10家市級定點醫(yī)療機構納入按病種付費管理。(2)按病種付費管理與總額預付管理有機結(jié)合，將按病種付費產(chǎn)生的費用列入醫(yī)療機構年初總額預算之內(nèi)，督促醫(yī)療機構自覺加強自身建設，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，加強成本控制，簡化管理流程，提高醫(yī)療效率，縮短平均住院日，提高床位使用率和周轉(zhuǎn)率。(3)制定科學合理的付費標準，并結(jié)合經(jīng)濟社會等多重因素，對付費標準實行動態(tài)管理。細化外科病種的定額組成部分，制定麻醉收費限額，督促醫(yī)院加強科室間協(xié)調(diào)，合理分攤成本［4］。(4)不斷完善信息系統(tǒng)建設以加強對費用信息的收集、整理和分析，為限額的制定和調(diào)整提供數(shù)據(jù)基礎。

總之，隨著新農(nóng)保障制度覆蓋面不斷擴大和保障水平的不斷提高，農(nóng)民的醫(yī)療服務需求得到逐步釋放，醫(yī)療費用不斷上漲。而以“按病種付費”與“總額預付”相結(jié)合的混合支付方式改革既有利于充分發(fā)揮醫(yī)療保障和價格政策的引導作用，促進醫(yī)療機構重視自身建設，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，優(yōu)化就醫(yī)流程，控制醫(yī)療費用不合理增長;又能夠引導醫(yī)務人員自覺控制服務成本，節(jié)約醫(yī)療資源，遏制新農(nóng)合費用過快增長，保證新農(nóng)合制度穩(wěn)定運行，真正做到醫(yī)院得發(fā)展，病人得實惠，政府得民心。

［1］ 羅 琪．應可滿醫(yī)療保險按病種付費研究綜述［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，4:264-266．

［2］ 鄭大喜，肖亞琴．新形勢下公立醫(yī)院推行按病種付費方式改革的難點及其突破［J］．醫(yī)學與社會，2011，24(1):16-18．

［3］ 張寒冰，張 曉．臨床路徑在按病種付費中應用［J］．中國公共衛(wèi)生，2007，23(5):605-606．

［4］ 管延羨．要建立“按病種付費”的機制［J］．中國衛(wèi)生資源，2006，9(1):28-30．

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．064

R197．1

A

1008-7044(2015)06-0620-02

安徽省蚌埠市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，233040

王 迪(1979-)，女，安徽蚌埠市人，醫(yī)師，大學。

2015-04-14)